《傷寒論輯義》~ 卷三 (17)
卷三 (17)
1. 辨太陽病脈證並治下
此證誠可疑。然大便結。非虛結也。安得為陰脈。雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結者。予謂此正半在裡半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。（外臺。此條作太陽病下之。
其脈促不結胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復與之也。）
〔志〕此節分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復可與柴胡湯。中段言下之而成結胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯。〔柯〕嘔而發熱者。小柴胡症也。嘔多。雖有陽明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下後。
有二症者。少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者成結胸。偏於半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發。故只以痛不痛。分結胸與痞。未及他症。〔錢〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。
即寒戰也。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結胸證顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。意詳哉。
半夏瀉心湯方
黃芩，乾薑，人參，甘草（炙各三兩），半夏（半升洗○外臺注。一方五兩。），黃連（一兩），大棗（十二枚擘○玉函作十六枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。（再煎。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。）
〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。尚未成實。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃。故復補胃家之虛。以為之斡旋。與實熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。
痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。而熱非實。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黃連乾薑湯也。不往來寒熱。是無半表症。故不用柴胡。痞因寒熱之氣。互結而成。用黃連乾薑之大寒大熱者。
白話文：
本文討論太陽病下利證的診斷和治療。有些病人雖然大便不通，但並非虛證導致的便秘，脈象雖然沉緊，看似少陰病，但多半伴有腹瀉，並非便秘，因此推斷病情介於裡證和表證之間，可以用小柴胡湯治療，病症與傷寒五六日，頭汗出等症狀相似，所以服藥後能通便而痊癒。
傷寒五六日，嘔吐伴發熱的病人，符合柴胡湯的證候，但如果用其他瀉下藥物治療後，柴胡證仍然存在，可以再次服用柴胡湯。即使已經瀉下，也不算逆治，病人會感到身體溫熱而振動，然後發汗而解。如果心下滿悶且疼痛，這是結胸，要用大陷胸湯治療；如果只是滿悶不痛，這是痞證，不能用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。
脈象促數但沒有結胸，表示病情將要痊癒。如果心下滿悶且疼痛，是結胸，用大陷胸湯治療；如果只是滿悶不痛，是痞證，不能用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯治療。
這段文字分三部分：第一部分說明即使瀉下，柴胡證仍然存在，可以繼續使用柴胡湯；第二部分說明瀉下導致結胸，應該使用大陷胸湯；第三部分說明痞證只有滿悶不痛，不能使用柴胡湯，應該使用半夏瀉心湯。
嘔吐伴發熱，是符合小柴胡湯證候的。即使嘔吐厲害，即使有陽明病的症狀，也不可攻伐；如果有下利的症狀，也應該用大柴胡湯，而不能用其他瀉下藥物。錯誤的瀉下治療，會導致兩種病症：因為少陽經介於表裡之間，不完全屬於表證，也不完全屬於裡證，所以錯誤的瀉下治療會使病情轉變。偏向表證則形成結胸，偏向裡證則形成心下痞證。本條論述主要針對半夏瀉心湯的應用，所以只根據有無疼痛來區分結胸和痞證，沒有涉及其他症狀。
文中「他藥」是指承氣湯之類的瀉下藥。 「蒸蒸」是指身體溫熱，汗液將要流出的樣子；「振」是指身體微微顫抖的樣子，也就是寒戰。瀉下後正氣已經虛弱，難以克服邪氣，所以必定先有寒戰，然後才能發汗。
結胸不說柴胡湯不適用，痞證卻說柴胡湯不適用，這是為什麼呢？因為結胸的症狀明顯易於辨認，而痞證的症狀很微弱，難以辨認，而且很像之前提到的支結，所以特別說明。
半夏瀉心湯的組成：黃芩、乾薑、人參、炙甘草各三兩，半夏半升（一說五兩），黃連一兩，大棗十二枚（一說十六枚）。以上七味藥，加水一斗，煎煮取六升，去渣後再煎，取三升，溫服一升，一日三次。需要服用大陷胸湯的病人，可以用大陷胸湯的第二種煎煮方法。
雖然都是瀉心，但如果有嘔吐，就應該專門清除胃中積飲，所以用半夏命名此湯。所謂「瀉心」，是指心下清陽部位的滿悶，熱邪夾雜積飲，還沒有形成實證，所以要清熱滌飲，使心下的氣機通暢，上下都不阻滯，陰陽自然可以互相調和。但關鍵在於胃，所以要補益胃氣，使之運轉調和。這與實熱入胃，瀉除積滯的治療方法是大相徑庭的。
痞證雖然是虛邪，但也是表邪入裡，寒邪化熱。雖然寒邪化熱，但熱證不屬實熱，所以用苦寒藥瀉熱，再佐以辛甘藥補虛。不需要攻伐痞證，痞證自然會消散。所以一方之中，寒熱並用。 這就像小柴胡湯，去掉了柴胡，加了黃連乾薑湯一樣。如果沒有寒熱往來，就沒有半表半裡的症狀，所以不用柴胡。痞證是寒熱之氣互相結聚而成的，所以用黃連、乾薑這種大寒大熱的藥物。