1辨太陽病脈證並治下
金匱要略附方,外臺:柴胡桂薑湯,治瘧寒多微有熱,或但寒不熱,服一劑如神。 (案:今外臺無所考。)
活人書:乾薑柴胡湯,婦人傷寒,經脈方來初斷,寒熱如瘧,狂言見鬼。(即本方,無黃芩。)
傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也。脈沉,亦在裡也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡,此為半在裡,半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯;設不了了者,得屎而解。(玉函,在裡也,作為病在裡。)
〔知〕此言少陽病,有似少陰者,當細辨其脈證也。〔成〕傷寒五六日,邪當傳裡之時,頭汗出微惡寒者,表仍未解也;手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬脈細者,邪結於裡也。大便硬為陽結,此邪熱雖傳於裡,然以外帶表邪,則熱結猶淺,故曰陽微結。脈沉雖為在裡,若純陰結,則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈,皆至頸胸中而還,不上循頭,今頭汗出,知非少陰也。與小柴胡湯,以除半表半裡之邪,服湯已,外證罷而不了了者,為裡熱未除,與湯取其微利則愈,故云得屎而解。〔程〕半里之熱,以怫鬱不能外達,故頭汗出;半表之寒,以持久不能解散,故微惡寒。兩邪互拒,知陽氣鬱滯而成結矣;唯其陽氣鬱而滯也,所以手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬;既有結滯之證,便成結滯之脈,所以脈亦細。所云陽證似陰者,此其類也。凡脈細、脈沉、脈緊,皆陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈似陰矣。只據頭汗出一證,其人陽氣鬱結,必夾苦口咽乾目眩而成。其餘半在表證,但一審之微惡寒,而凡往來寒熱等證,不必一具,即可作少陽病處治,與以小柴胡湯矣。得屎自解,即大柴胡,與柴胡加芒硝湯,皆所當斟酌者耳。
案:汗出為陽微,錫駒云,汗出為太陽表氣虛微,與陽微結之微不同。錢氏以為陽微而結,與汗出為陽微,同為陽氣衰微之義。汪氏則並下陽微,為陽微結之義,俱失之。《金鑑》云,脈細當是脈沉細,觀本條下文,脈沉亦在裡也之亦字自知;脈雖沉緊之緊字,當是細字。本條上文,並無緊字,如何說,雖沉緊,雖字何所謂耶?必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
案:汪氏云,補亡論,郭白雲云,實者,大柴胡湯,虛者,蜜煎導之,其說甚是。而今推成氏之意,當是調胃承氣湯。《本事方》曰,有人患傷寒五六日,頭汗出自頸以下無汗,手足冷,心下痞悶,大便秘結,或者見四肢冷,又汗出滿悶,以為陰證;予診其脈沉而緊,予曰:
【辨太陽病脈證並治下】
《金匱要略》附方記載:
《活人書》記載:
乾薑柴胡湯,適用於婦人患傷寒後,月經剛斷的時期,出現寒熱交替如瘧疾的症狀,甚至狂言妄語、幻見鬼物。(此方與柴胡桂薑湯相同,但未加入黃芩。)
傷寒病症分析:
若傷寒病情持續五六天,出現頭部出汗、輕微惡寒、手腳冰冷、心窩脹滿、食慾不振、大便乾硬、脈象細弱,此為「陽微結」證,表示病邪部分在表、部分在裡。脈象沈表示病邪在裡。頭汗出是因陽氣微鬱;若為純陰結證,應無表證,病邪全在裡。此證屬半表半裡,即使脈沈緊,也不可判定為少陰病,因少陰病不應有汗,現有頭汗,故排除少陰病。此時可服用小柴胡湯;若症狀未完全緩解,待大便通暢後即可痊癒。(《玉函經》註解:「在裡也」意指病邪在裡。)
註解補充:
此段說明少陽病症狀類似少陰病,需仔細辨別脈象與證候。成無己解釋:傷寒五六天時,頭汗出與輕微惡寒表示表證未解;手腳冰冷、心窩脹滿、便秘脈細,則是裡證。便秘屬陽結,此為熱邪傳裡但表邪未盡,結滯較淺,故稱「陽微結」。脈沈雖主裡證,但若為純陰結,應無頭汗與惡寒等表證。陰經脈氣不上頭部,現有頭汗,故非少陰病。小柴胡湯可解半表半裡之邪,服藥後若仍有裡熱未清,須通便方能痊癒。
程氏進一步分析:半裡熱邪鬱滯不得外發,故頭汗出;半表寒邪久留不解,故輕微惡寒。陽氣鬱結導致手腳冷、心窩滿、便秘等,脈細、沈、緊皆為陽熱鬱結之象,與少陰病無關。頭汗出即可推斷陽氣鬱結,兼有口苦、咽乾、目眩等症。此時微惡寒即足以判斷為少陽病,不需具備所有往來寒熱症狀,可用小柴胡湯。大便不通時,可酌情使用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯。
按語:
關於「汗出為陽微」,各家解釋不同:錫駒認為是太陽表氣虛微;錢氏視為陽氣衰微;汪氏則與「陽微結」混為一談,均有偏誤。《金鑑》指出脈細應為脈沈細,緊字恐為傳抄錯誤。
汪氏引《補亡論》郭白雲之說:實證用大柴胡湯,虛證用蜜煎導法。成無己傾向用調胃承氣湯。《本事方》記載一病例,患者似陰證,但脈沈緊且頭汗出,許叔微斷為陽鬱結,投以小柴胡湯,大便通後熱退病癒,印證此理論。