《傷寒論輯義》~ 卷三 (9)
卷三 (9)
1. 辨太陽病脈證並治下
而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱。而下利者乎。此所以重以為戒也。桂枝人參湯症。誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。
亦因虛寒而成結胸。均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與桂枝人參湯條。不甚相遠也。
案寒分。汪氏云。痰飲也。以痰飲本寒。故曰寒分。然分字不成義。當從外臺而作久寒。或依玉函等。刪之亦得。○協熱之協。成本作協並挾同。成注作挾熱利。程氏云。裡寒夾表熱而下利。是曰協熱。是也。況玉函等。作挾。可為確證矣。方氏云。協。互相和同之謂。後世注家。多宗其說。不可從矣。
案此條結胸證。乃屬虛寒。常器之云。可增損理中丸。方出外臺天行病。即理中丸。加栝蔞根。枳實。茯苓。牡蠣。云治下後虛逆。而氣已不理。而毒復上攻。結於胸中。乃於此條症。為切當矣。協熱利。成氏而降。皆云邪熱下攻腸胃。為熱利。常氏主以白頭翁湯。而此條曰脈微弱。曰有寒分。豈是熱利耶。錢氏注。似於經旨不相戾也。
太陽病下之。其脈促。（【原注】一作縱）不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者必下血。（玉函。脈經。脈上。並有其字。協。作挾。）
〔錢〕此條詳言誤下之脈證。以盡其變。誤下之後脈促。即不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分。而為結胸矣。
若脈見緊者。則下後下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。脈弦者。邪傳少陽。經云。尺寸俱弦者。少陽受病。少陽之脈循脅。故云必兩脅拘急也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。
沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下之後沉滑。熱在裡而仍挾表。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為脅熱下利也。若脈浮滑。陽邪止在陽分。而邪熱下走。擾動其血。故必下血也。〔鑑〕咽痛。少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱。不幹不腫而痛者為寒。故少陰論中。
有甘橘湯通脈四逆湯二治法也。〔錫〕不曰必頭痛。而曰頭痛未止者。以見太陽原有之頭痛。因脈細數而未止也。〔程〕據脈見證。各著一必字。見勢所必然。考其源頭。總在太陽病。下之而來。故雖有已成壞病。未成壞病之分。但宜以活法治之。不得據脈治脈。據證治證也。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
誤用下法，若瀉下後大便順利停止，則邪氣無法順勢下行，必定會阻塞於胸中。若瀉下三日，大便仍未停止，第四日又再次瀉下，則已犯下兩次錯誤，恐怕會導致中氣不足，胃氣下陷，因虛弱而伴隨發熱，出現腹瀉。所以這點必須嚴加警惕。服用桂枝人參湯的病人，因誤用下法而腹瀉不止，導致虛寒而形成痞塊堅硬，這也是因誤用下法導致腹瀉停止，因虛寒而形成胸部結塊，都屬於太陽病症未解的情況。痞塊與結塊雖然看似虛實有所不同，但脈象微弱且原本就有寒症的人，難道還能用實熱的方法來治療嗎？「協熱」二字，與桂枝人參湯的病症描述相差無幾。
關於「寒分」，汪氏認為是痰飲，因痰飲本屬寒性，故稱「寒分」。但「分」字意義不明，應參考《外臺秘要》改為「久寒」，或依據《玉函》等書，將其刪除也可以。關於「協熱」中的「協」，原本寫作「協並挾同」，成氏注釋作「挾熱利」，程氏認為是裡寒夾雜表熱而腹瀉，稱為「協熱」，此說甚是。況且《玉函》等書都寫作「挾」，可作為確切的證據。方氏認為「協」是互相調和的意思，後世的注釋家大多遵從他的說法，但這是不正確的。
此條結胸證，屬於虛寒。常器認為可以增減理中丸，此方出自《外臺秘要》天行病篇，就是理中丸加栝蔞根、枳實、茯苓、牡蠣，用於治療瀉下後陽氣逆亂，氣機失調，邪氣又上攻，阻塞於胸中，這對於此條病症非常合適。「協熱利」，成氏及其後輩都認為是邪熱下攻腸胃，導致熱性腹瀉。常氏主張用白頭翁湯治療，但此條提到脈象微弱，有寒症，怎麼可能是熱性腹瀉呢？錢氏的注釋，似乎與經文旨意並不相違背。
太陽病瀉下，脈象促數（或作縱），沒有結胸，這是將要痊癒的跡象。脈象浮者，必定結胸；脈象緊者，必定咽喉疼痛；脈象弦者，必定兩脅拘急；脈象細數者，頭痛尚未停止；脈象沉緊者，必定想嘔吐；脈象沉滑者，必定是協熱而腹瀉；脈象浮滑者，必定會下血。（《玉函》、《脈經》、《脈上》都有「協」作「挾」的記載。）
這段詳細說明了誤用下法後的脈象和症狀，並涵蓋各種變化。誤用下法後脈象促數，就不能上盛而出現喘息汗出，也不會下陷而形成結胸。雖然脈象促數，但陽邪已不再作祟，邪氣將要衰減，這是誤用下法後幸運的情況。如果脈象仍然浮，可見表邪仍然很盛，沒有衰減，將會趁著瀉下後裡虛的機會，入侵上焦清陽部位而形成結胸。
如果脈象緊，則瀉下後下焦的虛陽被少陰的陰寒所逼迫，沿經脈上衝，必定會出現咽喉疼痛。脈象弦，則邪氣傳到了少陽，經書說：「寸口脈和尺脈都弦，是少陽受病。」少陽的經脈循行於兩脅，所以說必定兩脅拘急。脈象細數，細則為虛，數則為熱，瀉下後虛陽上衝，所以頭痛尚未停止。如果脈象沉緊，則為瀉下後陽氣虛弱，導致下焦陰邪上逆而嘔吐。
沉脈表示病邪在裡，沉脈主在下焦；滑脈表示陽氣亢盛，滑脈主在裡實。誤用下法後脈象沉滑，熱邪在裡而仍然夾雜表邪，水谷下行，順著誤用下法的趨勢，必定會出現脅痛和腹瀉。如果脈象浮滑，則陽邪只在上焦，而邪熱下走，擾動血液，所以必定會下血。咽喉疼痛，少陰寒熱都有這種症狀。咽喉乾燥腫痛者為熱，不乾不腫而疼痛者為寒，所以《少陰病論》中有甘橘湯、通脈四逆湯兩種治療方法。不說「必定頭痛」，而說「頭痛尚未停止」，是說明太陽病原本就有的頭痛，因為脈象細數而未停止。根據脈象和症狀，都用了一個「必定」字，說明這是必然的趨勢。追溯其根源，都來自太陽病瀉下之後。所以即使已有成形的疾病和尚未成形的疾病之分，都應該用活法治療，不能根據脈象治脈象，根據症狀治症狀。