《傷寒論輯義》~ 卷三 (8)

1. 辨太陽病脈證並治下

汪氏云：大抵此湯，病人痰熱內結者，正宜用之。

錫駒云：案湯有大小之別，症有輕重之殊。今人多以小陷胸湯，治大結胸症，皆致不救，遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治者，止一二節，余皆可治者也。苟不體認經旨，以致臨時推諉，誤人性命，深可嘆也。

傷寒直格曰：栝蔞實，惟銼其殼，子則不銼。或但用其中子者，非也。

醫學綱目曰：工部郎中鄭忠厚因患傷寒，胸腹滿，面黃如金色。諸翰林醫官商議，略不定，推讓曰：「胸滿可下，恐脈浮虛。」召孫兆至。曰：「諸公雖疑，不用下藥，鄭之福也。下之必死。某有一二服藥，服之必瘥。」遂下小陷胸湯，尋利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人稱服。

又曰：孫主簿述之母，患胸中痞急，不得喘息，按之則痛，脈數且澀。此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯，一劑而和，二劑而愈。

醫壘元戎：小陷胸湯，去半夏，加大黃。

赤水玄珠：徐文學三泉先生令郎，每下午發熱，直至天明，夜發更甚，右脅脹痛，咳嗽吊疼，坐臥俱疼。醫以瘧治，罔效。逆予診之，左弦大，右滑大搏指。予曰：「內經云：『左右者，陰陽之道路。』據脈，肝膽之火，為痰所凝。必勉強作文，過思不決，鬱而為疼。夜甚者，肝邪實也。」

乃以仲景小陷胸湯為主：栝蔞一兩，黃連三錢，半夏二錢，前胡青皮各一錢。水煎飲之。夜服當歸龍薈丸，微下之。夜半痛止熱退，兩帖全安。

醫林集要：加味陷胸湯，治壅熱痞滿，胸膈痛，或兩脅痛。

於本方，加桔梗、黃芩、黃連、麥門冬。姜水煎，飢時服。利下黃涎，即安。凡瘧痢病後餘熱留滯胸膈，及有飲酒過度胸結痛，亦宜服此，神效。一法：只用小陷胸湯，加桔梗、枳殼，甚效。

醫學入門小調中湯：治一切痰火及百般怪病，善調脾胃，神效。

於本方，加甘草、生薑。

證治大還：加味小陷胸湯（秘方），治火動其痰嘈雜。

於本方，加枳實、梔子。

張氏醫通：凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時，其脈洪者，熱痰在膈上也。小陷胸湯。（即本方）

太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。

〔玉函、脈經、千金翼：起下有者字。作此本寒也。反上有而字。四下有五字。復下有重字。協作挾。脈經不上，有終字。 外臺：寒分作久寒。神巧萬全方：分作故。王本：刪分字。金鑑云：復下之之字，當是利字。上文利未止，豈有復下之理乎？細玩自知。是必傳寫之誤。方云：末句此下疑有脫誤。是不必矣。〕

〔錢〕二三日，表邪未解，將入里而未入里之時也。不能臥，但欲起者，邪勢攪擾，坐臥不寧之狀也。若此則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃，故知心下必結。必者，決詞也。本文雖不言治法，以理推之，即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者，其中氣本屬虛寒，尤為不可下之證。〕

白話文：

汪氏認為，大抵這個方劑，適用於病人痰熱內結的症狀。錫駒指出，此方劑有大小之分，症狀也有輕重之差別。現在很多人用小陷胸湯治療大結胸症，結果都治不好，反而認為結胸是不可治的病症。其實，只有少數幾種類型的結胸不可治，大多數還是可以治療的。如果不能理解經方要旨，臨床上就推諉不治，誤人性命，實在令人惋惜。

傷寒論中記載，栝蔞實只用銼碎它的殼，裡面的子不用銼碎，或只用裡面的子，都是錯誤的。

《醫學綱目》記載，工部郎中鄭忠厚患傷寒，胸腹脹滿，面色發黃如金色，眾翰林醫官商議，拿不定主意，推讓說可以下藥，但又擔心脈象浮虛，便請來孫兆。孫兆說，各位雖然懷疑，但不用下藥，這是鄭忠厚的福氣，如果下藥，他必死無疑。我有一二劑藥，服後必能痊癒。於是，他用小陷胸湯，使之通便，病情很快好轉，第二天面色也恢復正常，京城的人都稱讚他醫術高明。

書中又記載，孫主簿的母親患胸中痞悶，呼吸困難，按壓則疼痛，脈象數而澀，這是胸痹。孫主簿用仲景的三物小陷胸湯，一劑藥就見效，二劑藥就痊癒了。

《醫壘元戎》中記載，小陷胸湯去半夏，加大黃。

《赤水玄珠》中記載，徐文學三泉先生的兒子，每天下午發熱，一直持續到天明，晚上更甚，右脅脹痛，咳嗽劇烈疼痛，坐臥都疼痛難忍。醫生用治療瘧疾的方法治療，卻沒有效果。我診治後發現，左脈弦大，右脈滑大而有力，我說：《內經》說，左右代表陰陽的通路，根據脈象看，是肝膽之火被痰所阻塞，一定是思慮過度，鬱結成痛，晚上加重是因為肝邪實證。

於是，我以仲景的小陷胸湯為主方，加入栝蔞實一兩，黃連三錢，半夏二錢，前胡、青皮各一錢，水煎服。晚上服用當歸龍薈丸，輕微通便，夜半疼痛停止，發熱退去，服兩劑藥就痊癒了。

《醫林集要》中記載，加味陷胸湯治療壅熱痞滿，胸膈疼痛，或兩脅疼痛。

在此方基礎上，加入桔梗、黃芩、黃連、麥門冬，用薑水煎服，飢餓時服用，通利下黃色黏液，則病癒。凡是瘧疾、痢疾病癒後餘熱停留在胸膈，以及飲酒過度，胸部結痛，都適合服用此方，療效神奇。另一種方法，只用小陷胸湯，加桔梗、枳殼，效果也很好。

《醫學入門》中記載，小調中湯治療一切痰火，以及各種怪病，善於調和脾胃，療效神奇。

在此方基礎上，加入甘草、生薑。

《證治大還》中記載，加味小陷胸湯（秘方）治療火動其痰，嘈雜。

在此方基礎上，加入枳實、梔子。

《張氏醫通》中記載，凡是咳嗽、面赤、胸腹脅部經常發熱，只有手足有時發涼，脈象洪大的，是熱痰停留在膈上的症狀，用小陷胸湯（即本方）。

太陽病二三日，不能臥，只想坐起，心下必定結塊，脈象微弱，這是原本就有寒邪的症狀，如果反下藥導致通便停止，必定會形成結胸；如果通便沒有停止，第四天再下藥，這是因為協同熱邪而通便。 （玉函、脈經、千金翼等書中，對原文的“此本有寒分也”、“反下之若利止”、“四日復下之”等處的字句有不同記載，這裡不再贅述。）

《外臺秘要》中，將“寒分”解釋為“久寒”；《神巧萬全方》中，將“分”解釋為“故”；王氏版本則刪去了“分”字；《金鑑》中認為“復下之”的“之”字，應該是“利”字，因為上文說“利未止”，怎麼可能再下藥呢？仔細推敲就能明白，這是傳抄錯誤。方劑最後一句“此下”也可能存在脫漏錯誤，但不必深究。

錢氏認為，二三日，表邪未解，將要入裡而尚未入裡的時候，不能臥，只想坐起，是邪氣攪擾，坐臥不安的表現。這樣就可以知道邪氣已經在胸次的陽位了，因為還沒有進入胃，所以知道心下必定結塊。“必”字是肯定的詞語。本文雖然沒有說明治療方法，但根據道理推斷，就是梔子豉湯類似的症狀。如果出現這種症狀，脈象又見微弱，這是氣本虛寒，更不能下藥。