《傷寒論輯義》~ 卷三 (7)
卷三 (7)
1. 辨太陽病脈證並治下
則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。
太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。（【原注】一云。日晡所發心胸大煩。）從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。（所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原於小品文。內臺方議。所下。補發字。總病。所。作則。）
〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結胸。兼陽明內實也。緣誤汗復誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內結。必用陷胸湯。
由胸脅以及胃腸。盪滌始無餘。若但下腸胃結熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。〔錢〕日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。
案證治準繩。朱震亨云。汗下之後。表裡俱虛矣。不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。皆坐不熟經旨而已。
案舌上燥干而渴。與臟結之舌上滑白。大分別處。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。（玉函。病。作者。滑下。無者字。）
〔成〕心下硬痛。手不可近者。結胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。
〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然後作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微於前。故云小結胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。
小陷胸湯方
黃連（一兩○玉函作二兩），半夏（半升洗），栝蔞實（大者一枚○成本。作一個。）
上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。（三服下。總病論。有微解下黃涎即愈七字。活人書。準繩。並同。）
〔錢〕夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒。以解熱開結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲。而散其滯結也。栝蔞實之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
內臺方議曰。又治心下結痛。氣喘而悶者。
汪昂醫方集解。劉心山曰。結胸。多挾痰飲。凝結心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類。皆為痰飲而設也。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
大陷胸湯方中，為何需要用到甘遂來逐水利痰呢？可謂一言道破迷津。
太陽病，重發汗又下瀉，不大便五六天，舌苔乾燥口渴，午后稍有潮熱（或作：午后心胸煩悶）。從心窩到小腹部脹滿堅硬疼痛，痛到碰都不能碰，用大陷胸湯治療。
不大便、口乾舌燥、午后潮熱、少腹硬滿，這些症狀與陽明病頗為相似，但是僅僅是稍微有點潮熱，不像陽明病那樣高熱；從心窩到小腹脹滿堅硬，痛到碰都不能碰，這點又與陽明病有所不同，陽明病沒有這麼劇烈的疼痛。因此可以辨證為太陽病導致的結胸，又兼有陽明病內實的症狀。這是因為誤用汗法又誤用下法，導致津液嚴重受損，不大便而口乾舌燥、午后潮熱。雖然是太陽和陽明病，但也屬於下焦證，但因痰飲內結，必須要用陷胸湯。
從胸脅到胃腸，都要徹底清除乾淨。如果只是瀉下腸胃的熱結，反而會遺留胸上部的痰飲，這樣治法就不對了。午后是指未申時分。邪氣從太陽經誤入陽明經，所以從心窩到小腹，沒有絲毫空隙，都脹滿堅硬疼痛，痛到碰都不能碰。
根據《證治準繩》的記載，朱震亨說：汗下之後，表裡都虛了。不大便五六天，可見津液消耗很厲害。現在雖然有硬痛，但可以迅速攻治嗎？還是要用調胃承氣湯緩慢治療呢？這與之前使用梔子豉湯的見解相同，都是因為沒有真正理解經方要旨。
舌苔乾燥而口渴，與臟腑鬱結導致舌苔滑白的症狀，差別很大。
小結胸病，病位在心窩，按壓則痛，脈象浮滑，用小陷胸湯治療。
心窩部硬痛，碰都不能碰，這是結胸病。病位在心窩，按壓則痛，說明熱邪還不深，稱為小結胸。結胸病的脈象沉緊，或者寸脈浮而關脈沉，但現在脈象浮滑，說明熱邪尚未深入，故用小陷胸湯來消除胸膈上的熱結。
上文說「脹滿而痛不可近」，是不需要按壓也痛；這裡說「按之則痛」，是手按壓之後才痛。上文說「至少腹」，是指整個腹部；這裡說「正在心下」，則可以知道少腹不硬痛。熱邪比之前輕微，所以稱為小結胸。患者外邪侵入較淺，但本身痰飲較盛，挾帶熱邪內結，所以脈象呈現浮滑。
小陷胸湯方：
黃連（一兩，玉函方作二兩）、半夏（半升，洗淨）、栝樓實（大者一枚，成方作一個）
以上三味藥，用水六升，先煮栝樓，取三升，去渣，加入其他藥物，煮成二升，去渣，分溫三服。
夫邪氣雖結得少，但都是熱邪凝聚，所以用黃連的苦寒之性來解熱開結，這和用大黃的苦寒之性來盪滌不同。邪氣結在胸中，胃氣就會不通暢，痰飲就會停滯積聚，所以用半夏的辛溫滑利之性來化痰消飲，散去其阻塞凝聚。栝樓實的甘寒之性，能下降上焦的火氣，使痰氣下降。這個方子的組成，病症輕則方子也輕，這正如《內經》所說：「有毒無毒，所治為主，適大小為制」。
《內臺方議》說：又治心下結痛，氣喘憋悶。
汪昂《醫方集解》中，劉心山說：結胸病，大多伴隨痰飲，凝聚在心胸部位，所以陷胸湯瀉心，使用甘遂、半夏、栝樓、枳實、旋覆花等藥，都是針對痰飲而設。