《傷寒論輯義》~ 卷三 (6)

1. 辨太陽病脈證並治下

即宋之一兩六錢二分。李時珍云：古之一升，今之二合半，約即今之一甌也。每服一甌，約大黃五錢外。結胸惡症，理亦宜然，未為太過，況快利止後服乎？

明理論曰：胸為高邪，陷下以平之。故治結胸，曰陷胸湯。利藥中此為駃劑。傷寒錯惡，結胸為甚，非此湯則不能通利。大而數少，取其迅疾，分解結邪也。

柯琴方論曰：以上二方，比大承氣更峻，治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實者施之；如平素虛弱，或病後不任攻伐者，當念虛虛之禍。

玉函：又大陷胸湯方。桂枝四兩，甘遂四兩，大棗十二枚，栝蔞實一枚（去皮），人參四兩。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。胸中無堅，勿服之。古方選注曰：栝蔞，陷胸中之痰；甘遂，陷經隧之水；以桂枝迴護經氣；以人參奠安裡氣；仍以大棗泄營，徐徐縱熱下行，得成陷下清化之功。○案：此方，大陷胸湯證而兼裡虛者，宜用也。故附載於此。又案：亦見活人書，分兩少異。

千金翼陷胸湯：主胸中心下結堅，食飲不消。方：甘遂、大黃各一兩；栝蔞、甘草各一兩；黃連六兩。上以水五升，煮取二升五合，分三服。千金無甘遂。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（脈沉而緊，《玉函》作「其脈浮緊」；石硬者，《玉函》、《脈經》、《千金翼》作「如石堅」。）

〔程〕結胸一證，雖曰陽邪陷入，然陰陽二字，從虛實寒熱上區別，非從中風傷寒上區別。表熱盛實，轉入胃腑，則為陽明證；表熱盛實，不轉入胃腑，而陷入膈，則為結胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日，有竟成結胸者，以熱已成實，而填塞在胸也。脈沉緊心下痛，按之石硬，知邪熱聚於此一處矣。不因下而成結胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成裡實。此處之緊脈，從痛得之，不作寒斷。〔魏〕六七日之久，表寒不解，而內熱大盛。於是寒邪能變熱於裡；在胃則為傳陽明，在胸則為結胸矣。入胃則為胃實，入胸則為胸實；實者邪熱已盛而實也。

〔兼〕下早結胸，事之常；熱實結胸，事之變。所入之因不同，其證治則一理而已。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（《玉函》無「也」「但」二字。）

〔喻〕治結胸之證，取用陷胸之法者，以外邪挾內飲，摶結胸間，未全入於裡也。若十餘日熱結在裡，則是無形之邪熱蘊結，必不定在胸上，加以往來寒熱，仍兼半表，當用大柴胡湯，以兩解表裡之熱邪，於陷胸之義無取矣。無大熱，與上文「熱實」互意；內陷之邪，但結胸間，表裡之熱，反不熾盛，是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗，乃邪結在高，而陽氣不能下達之明徵；此則主用大陷胸湯，允為的對也。後人反謂結胸之外，復有水結胸一證（案《活人書》另用小半夏加茯苓湯），可笑極矣。〔程〕熱盡入里，表無大熱矣；無大熱，更無往來之寒可知。〔錢〕若是水飲，必不與熱邪並結。

白話文：

這份文字主要在討論中醫如何辨別和治療「結胸」這種疾病，並比較各種相關的方劑。

其中提到：

• 古代的劑量換算： 古代的「一兩六錢二分」大約等於現在的「一甌」，而一甌大約是大黃五錢。對於結胸這種嚴重的疾病，這個藥量是合理的，且若症狀緩解就應停止服用。
• 結胸的病機和治療原則： 胸部是高處，因此用「陷下」的方式來治療。「陷胸湯」是治療結胸的速效藥，可以迅速分解結在胸部的邪氣。傷寒如果惡化成結胸，必須用此湯才能疏通。
• 用藥的注意事項： 陷胸湯的藥性比「大承氣湯」更猛烈，適用於體格壯實的人。如果體虛或病後體弱，則不適合使用，應避免「虛虛」的後果。
• 大陷胸湯的組成和作用：
• 原方：桂枝、甘遂、大棗、栝蔞實、人參。
• 作用：栝蔞能化解胸中的痰，甘遂能化解經絡中的水，桂枝能保護經氣，人參能穩定裡氣，大棗能疏泄營氣，使熱邪慢慢向下運行。此方適用於結胸且兼有裡虛的患者。
• 千金翼陷胸湯： 主要治療胸中心下結硬、消化不良的症狀。
• 組成：甘遂、大黃、栝蔞、甘草、黃連。
• 結胸的症狀： 傷寒六七天後，若出現胸部發熱、結實，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓時感覺像石頭一樣硬，就屬於結胸，可以用大陷胸湯治療。
• 結胸的成因： 結胸不一定是誤用瀉藥導致的，也可能是熱邪鬱積於胸所致。有些人的胸部原本就有燥邪，因失汗導致表邪與之結合，形成裡實。脈緊是因疼痛而來，不一定是寒症。
• 結胸的轉變： 如果表寒不解，而內熱盛極，寒邪就會轉為熱邪。熱邪如果在胃，就會變成陽明證；如果在胸，就會變成結胸證。
• 結胸的類別： 下藥太早導致結胸是常態，熱邪積實導致結胸是變態。成因不同，但治療原則相同。
• 大柴胡湯與大陷胸湯的區別：
• 傷寒十餘日，若熱邪結在裡，出現往來寒熱，應使用大柴胡湯，此時熱邪不在胸部，而是停留在半表半裡的狀態。
• 若結胸沒有明顯發熱，只是水結在胸脅，並且頭部微汗，則應使用大陷胸湯，這表示陽氣無法向下流通。
• 對後世觀點的批判： 有人認為結胸除了熱結之外，還有水結在胸部一說（並用小半夏加茯苓湯治療），這是錯誤的。水飲不可能和熱邪同時結聚。