《傷寒論輯義》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 辨太陽病脈證並治下
劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。後抵當丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）
千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘後方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。
結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
〔喻〕胸既結矣。本當下以開其結。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結而又結也。所以主死。此見一誤不堪再誤也。
張兼善曰。脈浮大。心下雖結。其表邪尚多。未全結也。若輒下之。重虛其里。外邪復聚。而必死矣。柴胡加桂枝幹薑湯。以和解之。
案汪氏引補亡論。常器之云。可與增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。此蓋臟結治法。恐與此條證。不相涉也。汪氏以為不可用。是矣。
案方氏錢氏程氏。以大為虛脈。恐非是也。
結胸證悉具。煩躁者亦死。（玉函。煩。作而。）
〔喻〕亦字承上。〔成〕結胸證悉具。邪結已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死。〔程〕此時下之則死。不下亦死。唯從前失下。至於如此。須玩一悉字。
太陽病脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。（【原注】一云。頭痛即眩。）胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。
若不結胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃。（膈內拒痛。玉函。脈經。千金翼。作頭痛即眩。客氣。外臺。作客熱。余處。玉函。脈經。作其餘。全書。脫處字。劑。脈經。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經。有屬柴胡梔子湯六字。
金鑑云。數則為虛句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）
〔成〕動數。皆陽脈也。當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在裡則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈。所以變遲。而浮脈獨不變者。
以邪結胸中。上焦陽結。脈不得而沉也。客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者。實也。短氣躁煩。心中懊憹。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。與大陷胸湯。以下結熱。
白話文：
劑量雖大，實際作用卻很小。用白蜜調和，藥性雖峻猛，但輔藥卻溫和緩慢。哪能像服用承氣湯、陷胸湯的人，行走十里二十里那麼迅速呢？
吳氏說：凡是叫做丸藥的，都是大彈丸，煮化後和渣一起服用。後世的抵當丸、理中丸也是如此。凡是稱為彈丸或雞子黃的藥丸，都以四十個梧桐子為標準。（按：出自《本草序例》）
《千金方》秘澀門中，本方不用甘遂，蜜丸如梧桐子般大小，服用七丸，名為練中丸，主治宿食不消、大便秘結。《肘後方》則稱為承氣丸。龐氏《總病論》說：體質虛弱的人，不能耐受大陷胸湯，就用大陷胸丸來攻下。
結胸證，如果脈象浮大，不可攻下，攻下則會死亡。
（比喻）胸中已結塊，本應攻下以疏通，但脈象浮大，說明表邪未盡，此時攻下，反而會使結塊加重，所以會導致死亡。這說明一次錯誤，不容再犯錯誤。
張兼善說：脈象浮大，心下雖然結塊，但表邪還很多，尚未完全結實。如果貿然攻下，會加重裏面的虛弱，外邪又會聚集，必然會死亡。應該用柴胡加桂枝幹薑湯來調和解表。
汪氏引述《補亡論》常器的話說，可以增減理中丸的藥量。如果無效，就用黃連、巴豆搗成泥，敷在肚臍上，用艾灸炙熱，漸漸就會好轉。這大概是治療臟腑結塊的方法，恐怕與這條證候不相干，汪氏認為不可使用，這是對的。
方氏、錢氏、程氏認為浮大為虛脈，恐怕是不對的。
結胸證症狀全部出現，煩躁不安的也會死亡。（《玉函》中，「煩」作「煩躁」）
（比喻）「亦」字承接上文，「結胸證悉具」，邪氣已深入，煩躁不安，說明正氣散亂，邪氣勝過正氣，病人必然死亡。此時攻下則死，不攻下也死，只是因為先前沒有攻下，才導致如此嚴重。必須仔細體會「悉」字的意思。
太陽病，脈象浮而有力且頻數，浮則為風，數則為熱，有力則為痛，頻數則為虛。頭痛發熱，輕微盜汗，反而惡寒，說明表邪未解。醫生反而攻下，脈象由有力且頻數變為遲緩，膈肌處拒按疼痛。（【原注】一種說法是：頭痛即眩暈。）胃中空虛，外邪影響膈肌，出現短氣、煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下因此硬結，就形成結胸，用大陷胸湯治療。
如果不形成結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿著頸部流回，小便不利，身體必然發黃。（膈肌處拒按疼痛，《玉函》、《脈經》、《千金翼》作「頭痛即眩暈」，外邪，《外臺》作「客熱」，其他部位，《玉函》、《脈經》作「其餘」，《全書》脫漏「處」字，「沿著」，《脈經》、《千金翼》作「齊」，「發黃」之下，《成本》有「也」字，袁表、沈際飛版本的《脈經》有「屬柴胡梔子湯」六個字。
《金鑑》說：「頻數則為虛」一句，懷疑是贅文，這是對的。「心下因此硬結」，程本作「心中因此硬結」，是不對的。）
（程氏注）有力且頻數，都是陽脈，應該責怪邪氣在表。睡覺時出汗，叫做盜汗，邪氣在半表半裏，所以不惡寒。這次頭痛發熱，輕微盜汗，反而惡寒，說明表邪未解，應該發汗，醫生反而攻下，傷了胃氣，表邪乘虛而入，邪氣在表則見陽脈，邪氣在裏則見陰脈，邪氣內陷，有力且頻數的脈象，所以變為遲緩，而浮脈卻沒有改變，
是因為邪氣結於胸中，上焦陽氣鬱結，脈象不能下沉。外邪乘虛而入胃中，結於胸膈，膈肌處拒按疼痛，是外邪影響膈肌。 《金匱要略》說：短氣不足以呼吸，是實證。短氣煩躁，心中懊惱，都是邪熱為實，陽氣內陷，氣機不通於膈肌，壅塞於心下，形成硬滿疼痛，形成結胸，用大陷胸湯攻下結熱。