《傷寒論輯義》~ 卷三 (4)

1. 辨太陽病脈證並治下

劑雖大而用實小也，和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也，豈如承氣陷胸湯之人，行十里二十里之迅速哉！

吳氏曰：凡云丸者，皆大彈丸，煮化而和滓服之也。後抵當丸、理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者，以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）

千金方秘澀門，本方不用甘遂，蜜丸如梧子大，服七丸，名練中丸，主宿食不消，大便難。肘後方，名承氣丸。龐氏總病論曰：虛弱家，不耐大陷胸湯，即以大陷胸丸下之。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

〔喻〕胸既結矣，本當下以開其結，然脈浮大，則表邪未盡，下之，是令其結而又結也，所以主死，此見一誤不堪再誤也。

張兼善曰：脈浮大，心下雖結，其表邪尚多，未全結也，若輒下之，重虛其里，外邪復聚，而必死矣。柴胡加桂枝幹薑湯，以和解之。

案汪氏引補亡論，常器之云：可與增損理中丸，如未效，用黃連、巴豆，搗如泥，封臍上，灼艾灸熱漸效。此蓋臟結治法，恐與此條證，不相涉也。汪氏以為不可用，是矣。

案方氏、錢氏、程氏，以大為虛脈，恐非是也。

結胸證悉具，煩躁者亦死。（玉函，煩，作而。）

〔喻〕亦字承上。〔成〕結胸證悉具，邪結已深也。煩躁者，正氣散亂也，邪氣勝正，病者必死。〔程〕此時下之則死，不下亦死，唯從前失下，至於如此，須玩一悉字。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。（【原注】一云：頭痛即眩。）胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。

若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（膈內拒痛，玉函、脈經、千金翼，作頭痛即眩。客氣，外臺，作客熱。余處，玉函、脈經，作其餘。全書，脫處字。劑，脈經、千金翼，作齊。黃下，成本，有也字。袁表沈際飛本脈經，有屬柴胡梔子湯六字。

金鑑云：數則為虛句，疑是衍文，是也。心下因硬，程本，作心中因硬，非也。）

〔成〕動數，皆陽脈也，當責邪在表。睡而汗出者，謂之盜汗，為邪氣在半表半裡，則不惡寒。此頭痛發熱，微盜汗出，反惡寒者，表未解也，當發其汗，醫反下之，虛其胃氣，表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈，邪在裡則見陰脈，邪氣內陷，動數之脈，所以變遲，而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽結，脈不得而沉也。客氣者，外邪乘胃中空虛入里，結於胸膈，膈中拒痛者，客氣動膈也。《金匱要略》曰：短氣不足以息者，實也。短氣躁煩，心中懊憹，皆邪熱為實，陽氣內陷，氣不得通於膈，壅於心下，為硬滿而痛，成結胸也，與大陷胸湯，以下結熱。

白話文：

劑量雖大，實際作用卻很小。用白蜜調和，藥性雖峻猛，但輔藥卻溫和緩慢。哪能像服用承氣湯、陷胸湯的人，行走十里二十里那麼迅速呢？

吳氏說：凡是叫做丸藥的，都是大彈丸，煮化後和渣一起服用。後世的抵當丸、理中丸也是如此。凡是稱為彈丸或雞子黃的藥丸，都以四十個梧桐子為標準。（按：出自《本草序例》）

《千金方》秘澀門中，本方不用甘遂，蜜丸如梧桐子般大小，服用七丸，名為練中丸，主治宿食不消、大便秘結。《肘後方》則稱為承氣丸。龐氏《總病論》說：體質虛弱的人，不能耐受大陷胸湯，就用大陷胸丸來攻下。

結胸證，如果脈象浮大，不可攻下，攻下則會死亡。

（比喻）胸中已結塊，本應攻下以疏通，但脈象浮大，說明表邪未盡，此時攻下，反而會使結塊加重，所以會導致死亡。這說明一次錯誤，不容再犯錯誤。

張兼善說：脈象浮大，心下雖然結塊，但表邪還很多，尚未完全結實。如果貿然攻下，會加重裏面的虛弱，外邪又會聚集，必然會死亡。應該用柴胡加桂枝幹薑湯來調和解表。

汪氏引述《補亡論》常器的話說，可以增減理中丸的藥量。如果無效，就用黃連、巴豆搗成泥，敷在肚臍上，用艾灸炙熱，漸漸就會好轉。這大概是治療臟腑結塊的方法，恐怕與這條證候不相干，汪氏認為不可使用，這是對的。

方氏、錢氏、程氏認為浮大為虛脈，恐怕是不對的。

結胸證症狀全部出現，煩躁不安的也會死亡。（《玉函》中，「煩」作「煩躁」）

（比喻）「亦」字承接上文，「結胸證悉具」，邪氣已深入，煩躁不安，說明正氣散亂，邪氣勝過正氣，病人必然死亡。此時攻下則死，不攻下也死，只是因為先前沒有攻下，才導致如此嚴重。必須仔細體會「悉」字的意思。

太陽病，脈象浮而有力且頻數，浮則為風，數則為熱，有力則為痛，頻數則為虛。頭痛發熱，輕微盜汗，反而惡寒，說明表邪未解。醫生反而攻下，脈象由有力且頻數變為遲緩，膈肌處拒按疼痛。（【原注】一種說法是：頭痛即眩暈。）胃中空虛，外邪影響膈肌，出現短氣、煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下因此硬結，就形成結胸，用大陷胸湯治療。

如果不形成結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿著頸部流回，小便不利，身體必然發黃。（膈肌處拒按疼痛，《玉函》、《脈經》、《千金翼》作「頭痛即眩暈」，外邪，《外臺》作「客熱」，其他部位，《玉函》、《脈經》作「其餘」，《全書》脫漏「處」字，「沿著」，《脈經》、《千金翼》作「齊」，「發黃」之下，《成本》有「也」字，袁表、沈際飛版本的《脈經》有「屬柴胡梔子湯」六個字。

《金鑑》說：「頻數則為虛」一句，懷疑是贅文，這是對的。「心下因此硬結」，程本作「心中因此硬結」，是不對的。）

（程氏注）有力且頻數，都是陽脈，應該責怪邪氣在表。睡覺時出汗，叫做盜汗，邪氣在半表半裏，所以不惡寒。這次頭痛發熱，輕微盜汗，反而惡寒，說明表邪未解，應該發汗，醫生反而攻下，傷了胃氣，表邪乘虛而入，邪氣在表則見陽脈，邪氣在裏則見陰脈，邪氣內陷，有力且頻數的脈象，所以變為遲緩，而浮脈卻沒有改變，

是因為邪氣結於胸中，上焦陽氣鬱結，脈象不能下沉。外邪乘虛而入胃中，結於胸膈，膈肌處拒按疼痛，是外邪影響膈肌。 《金匱要略》說：短氣不足以呼吸，是實證。短氣煩躁，心中懊惱，都是邪熱為實，陽氣內陷，氣機不通於膈肌，壅塞於心下，形成硬滿疼痛，形成結胸，用大陷胸湯攻下結熱。