《傷寒論輯義》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 辨太陽病脈證並治下
〔張〕病發於陽者。太陽表證誤下。邪結於胸也。病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。（方喻金鑑。皆然。）安有風傷衛氣。氣受傷而反變為結胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。
下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。設陰結陰躁。而誤下之。立變危逆。恐不至於成痞停日。待變而死也。
案發於陽。發於陰。成氏程氏錢氏。皆原於太陽上篇第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有餘。後世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似於經旨未明切。而驗之病者。往往有如此者。故並採而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表裡。
柯氏亦以為外內。周氏則云。發於陰者。洵是陰證。但是陽經傳入之邪。皆不可從也。
總病論曰。發熱惡寒。為發於陽。誤下則為結胸。無熱惡寒。為發於陰。誤下則為痞氣。○案成注原於此。
病源候論。結胸者。謂熱毒結聚於心胸也。否則。心下滿也。按之自軟。但氣痞耳。不可復下也。又痞者。塞也。言腑臟痞塞。不宣通也。釋名曰脴。痞也。氣痞結也。說文。徐曰。痞。病結也。直指方曰。乾上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。傷寒百問經絡圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不佔護。按之且快意。
結胸者。項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。項上。有其字痓。玉函。脈經。作痙。是。）
〔成〕結胸病項強者。為邪結胸中。胸膈結滿。心下緊實。但能仰而不能俯。是項強也。〔程〕夫從胸上結硬。而勢連甚於下者。大陷胸湯。不容移易矣。若從胸上結硬。而勢連甚於上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結胸而至項亦強。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。
更不容一毫正液。和養其筋脈矣。胸邪至此。緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復與邪相當。是其法也。〔柯〕頭不痛而項猶強。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。
大陷胸丸方
大黃（半斤），葶藶子（半升熬），芒硝（半升），杏仁（半升去皮尖熬黑）
上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。（白蜜二合。玉函。千金。並翼外臺。作一兩。）
〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
張氏認為，疾病發作在陽的一面，是太陽表證誤用下法治療，導致邪氣結聚於胸部。疾病發作在陰的一面，都是因為內有痰飲，外感風寒，導致中氣先受損傷，所以汗法、下法治療都不見效，出現心下痞滿的症狀。有人說中風是陽邪，傷寒是陰邪（方藥喻金鑑中皆是如此記載），但哪有風邪傷了衛氣，氣受傷反而變成結胸；寒邪傷了營血，血受傷反而變成痞滿的道理呢？又有人誤認直中陰寒為陰證。
如果下法治療過早導致痞滿，那麼陰寒本就沒有實熱，怎麼會有下法治療過早的變化？如果陰邪凝結，導致陰液躁動，而誤用下法，病情馬上就會危急逆轉，恐怕還沒等痞滿的症狀持續幾天，就會危及生命。
成無己、程論、錢乙等人，都追溯到《傷寒論》太陽病篇第八條的義理。然而，他們所說的“陰”，並不是少陰直中之證，而是寒邪有餘，後世所謂挾陰的證候。如果真是直中純陰證，那麼下法治療後，病人會不會立刻死亡呢？張氏的論述，雖然似乎與經文旨意不太明確切合，但從臨床驗證來看，確實有這樣的病例，所以把這些論述都收錄下來。張氏兼善駁斥成氏，以陰陽論表裡。
柯氏也認為有外內之分；周氏則認為，發作在陰的，確實是陰證，但是陽經傳入的邪氣，都不可以從下法治療。
總病論說：發熱惡寒，是發作在陽的；誤用下法則為結胸；沒有發熱惡寒，是發作在陰的；誤用下法則為痞氣。○案成氏注釋也源於此。
《病源候論》中說，結胸是指熱毒聚集在心胸部位；否則，就是心下滿，按壓時柔軟，只是氣痞而已，不能再用下法治療。又說，痞是指阻塞，指腑臟阻塞不通。釋名曰脴，痞也，氣痞結也。《說文解字》中，徐慎解釋痞為病結。直指方中說，乾在上，坤在下，其卦為否卦，陽氣被陰氣阻隔而不能下降，陰氣被陽氣阻隔而不能上升，這是否卦之所以痞塞不通的原因。《傷寒百問經絡圖》說，只是滿而不痛的為痞，任人揉按，手不需護著，按壓時反而覺得舒服。
結胸的病人，項部也僵硬，像柔痙一樣，用下法治療後就會好轉，宜用大陷胸丸。（《玉函》、《千金翼》、《項上》等書中，有“痓”字，《玉函》、《脈經》作“痙”）。
成氏認為，結胸病項部僵硬的，是邪氣結聚在胸中，胸膈部阻塞滿脹，心下緊實，只能仰臥不能俯臥，這就是項部僵硬的原因。程氏認為，如果從胸部向上結硬，而勢力蔓延到下部的，大陷胸湯不可更改。如果從胸部向上結硬，而勢力蔓延到上部的，緩急的形勢既然不同，那麼湯劑丸藥的製法也就稍有不同。結胸而項部也僵硬，像柔痙一樣，如同邪液充滿胸中，上升而阻礙上部，
更不容許一毫正常的津液，濡養其筋脈了。胸邪到了這個地步，緊逼更加厲害，用下法治療後，邪液排出，也就是調和了正常的津液。所以把大陷胸湯改為大陷胸丸，峻猛治療，而以緩和的方式行氣，取得建瓴之勢，而又能與邪氣相抗衡，這就是它的方法。柯氏認為，頭不痛而項部卻僵硬，不惡寒而頭部卻出汗，所以像柔痙一樣。
大陷胸丸方
大黃（半斤），葶藶子（半升，熬制），芒硝（半升），杏仁（半升，去皮尖，熬制至黑色）
以上四味，將後二味搗碎過篩，然後加入杏仁、芒硝，一起研磨成膏狀，和勻成散劑，取如彈丸大小的一枚。另將甘遂研末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫服。一宿之後下利，如不下利再服用，以瀉下為效。禁服事項如同藥物禁忌。（白蜜二合，《玉函》、《千金》、《翼》、《外臺》等書作一兩）
錢氏認為，大黃、芒硝、甘遂，就是大陷胸湯；白蜜一合，也就是十棗湯中十枚大棗的量。增加葶藶子、杏仁，是因為胸部是肺臟所在，膻中是氣的海，上通於肺而主管呼吸，邪氣結聚在胸膈，硬滿疼痛，氣道阻塞，就會出現少氣、躁煩，水液結聚在胸脅的危害，所以用葶藶子、甘遂，以利水瀉肺；用杏仁，以利肺降氣。所用的劑量不過一彈丸。