《傷寒論輯義》~ 卷三 (2)

1. 辨太陽病脈證並治下

〔柯〕結胸，是陽邪之陷，尚有陽症見於外。故脈雖沉緊，有可下之理。臟結，是積漸凝結而為陰，五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽，舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之症，慎不可攻。理中四逆輩溫之，尚有可生之義。

案臟結，《補亡論》王朝奉刺關元穴，非也。汪氏云：「宜用艾灸之。」《蘊要》曰：「灸氣海、關元穴，宜人參三白湯，加乾薑，寒甚者加附子。」《全生集》曰：「灸關元，與茱萸四逆加附子湯。」以上宜撰用。《準繩》曰：「王朝奉服小柴胡湯，其已云不往來寒熱，何用小柴胡湯？是甚謬矣！」《金鑑．程知》云：

《經》於臟結白苔滑者，只言難治，未嘗言不可治也。只言臟結無熱，舌苔滑者不可攻，未嘗言臟結有熱、舌苔不滑者亦不可攻也。意者：丹田有熱，胸中有寒之證，必有和解其熱，溫散其寒之法，俾內邪潛消，外邪漸解者，斯則良工之苦心乎？ ○汪氏云：「臟結本無可下之證。」

《成注》云：「於法當下者，誤。」《集註．潘氏》曰：「案文義，若臟結有陽證，亦屬可攻。此說亦恐不必矣。」 ○案「反」字，對結胸煩躁而言。

病發於陽，而反下之，熱入因作結胸。病發於陰，而反下之（【原注】一作「汗出」），因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。（《成本》「痞下」無「也」字；《玉函》同。《病上》冠「夫」字；「下而反下之」《千金翼》作「而反汗之」；「痞」《巢源》作「否」。）

〔成〕云：「發熱惡寒者，發於陽也。而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也。而反下之，表中之陰入里，結於心下為痞。」 〔錢〕發於陽者，邪在陽經之謂也；發於陰者，邪在陰經之謂也。「反下之」者，不當下而下也。兩「反下之」，其義迥別：一則以表邪未解，

而曰「反下」；一則以始終不可下，而曰「反下」也。「因」者，因誤下之虛也。結胸則言「熱入」者，以發熱惡寒，表邪未解，誤下則熱邪乘虛陷入，而為結胸。以熱邪實於裡，故以大小陷胸攻之。痞不言「熱入」者，蓋陰病本屬無陽，一誤下之，則陽氣愈虛，陰邪愈盛，客氣上逆，即因之而為痞硬。

如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。末句但言「下早」為結胸之故，而不及痞者，以邪在陽經而未解，邪猶在表。若早下之，則裡虛而邪熱陷入，致成結胸。若表邪已解而下之，自無變逆之患，故以「下早」為嫌。至於邪入陰經之證，本無可下之理。陰經雖有急下之條，亦皆由熱邪傳裡，

非陰經本病也。除此以外，其可「反下」之乎？ 〔程〕「發於陽」者，從發熱惡寒而來，否則熱多寒少者，下則表熱陷入，為膻中之陽所格，兩陽相搏，是為結胸，結胸為實邪。「發於陰」者，從無熱惡寒而來，否亦寒多熱少者，下則虛邪上逆，亦為膻中之陽所拒，陰陽互結，是為痞，痞為虛邪。

白話文：

辨太陽病脈證並治下

結胸是陽邪入侵內部，但體表仍有陽證表現，所以脈象雖然沉緊，仍有下法的可能。臟結則是由於積聚漸漸凝結而成的陰證，是五臟陽氣已衰竭的表現。體表沒有煩躁潮熱等陽證，舌苔也沒有黃黑芒刺等現象，即使有腹部堅硬脹滿的症狀，也應謹慎，不可攻伐，應使用理中湯、四逆湯等溫補之方，仍有恢復的希望。

關於臟結的治療，補亡論中記載王朝奉用針刺關元穴，這是錯誤的。汪氏認為宜用艾灸，蘊要則說要灸氣海、關元穴，並服用人參三白湯，加乾薑，寒邪甚者再加附子。全生集則提到灸關元穴，並服用茱萸四逆加附子湯。以上方法需根據實際情況選擇應用。準繩中記載王朝奉服用小柴胡湯，但如果病人已經沒有寒熱往來之症，為何還要服用小柴胡湯呢？這顯然是錯誤的。金鑑中程知云提到，經文中關於臟結伴有白苔滑膩的病人，只說難治，並沒有說不可治；只說臟結沒有熱症，舌苔滑膩的病人不可攻伐，並沒有說臟結有熱症，舌苔不滑的病人也可攻伐。其用意可能是，如果丹田有熱，胸中有寒的症狀，就必須有溫和解熱、溫散寒邪的方法，使內邪逐漸消除，外邪漸漸解除，這才是良醫的苦心。汪氏認為臟結本不應下法。

成氏注釋說，按照法度，應當下法的說法是錯誤的。集註中潘氏說，如果臟結伴有陽證，也屬於可以攻伐的範疇，但這個說法也未必正確。反下二字，是針對結胸伴有煩躁而言。

疾病發病於陽，而反用下法，熱邪入侵而導致結胸；疾病發病於陰，而反用下法，則導致痞證。造成結胸的原因是下法過早所致。

成氏說，發熱惡寒者，是發病於陽；而反用下法，則表層的陽邪入裡，結於胸中而為結胸。沒有發熱惡寒者，是發病於陰；而反用下法，則表層的陰邪入裡，結於心下而為痞證。錢氏說，發病於陽是指邪氣在陽經；發病於陰是指邪氣在陰經；反下是指不應該下法而用了下法。兩種反下，其意義迥然不同，一種是因為表邪未解而用下法；一種是始終不應該下法而用了下法。因是指因為誤用下法而導致虛弱。結胸是說熱邪入侵，因為發熱惡寒，表邪未解，誤用下法，則熱邪乘虛而入，而造成結胸。由於熱邪實於裡，所以用大小陷胸湯攻之。痞證則不說熱邪入侵，因為陰病本就沒有陽氣，一誤用下法，則陽氣更虛，陰邪更盛，客邪上逆，因而導致痞硬，如同甘草半夏生薑三瀉心湯證一樣。最後一句只說下法過早導致結胸，而沒有提到痞證，是因為邪氣在陽經而未解，邪氣仍在表層，如果過早下法，則裡虛而邪熱入侵，導致結胸。如果表邪已解而下法，則不會有變證的危險，所以以下法過早為嫌。至於邪氣入侵陰經的證候，本就沒有下法的道理。陰經雖然有急下法的條文，也是由於熱邪傳入裡，而不是陰經本身的病證。除此之外，還有什麼情況可以反下法呢？

程氏說，發病於陽，是從發熱惡寒而來；如果不是熱多寒少，下法則表熱陷入，為膻中之陽所阻，兩陽相搏，就是結胸。結胸為實邪。發病於陰，是從沒有發熱惡寒而來；如果不是寒多熱少，下法則虛邪上逆，也為膻中之陽所阻，陰陽互相阻礙，就是痞證。痞證為虛邪。