《傷寒論輯義》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 辨太陽病脈證並治下
〔柯〕結胸。是陽邪之陷。尚有陽症見於外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結。是積漸凝結而為陰。五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之症。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。
案臟結。補亡論。王朝奉刺關元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蘊要曰。灸氣海關元穴。宜人參三白湯。加乾薑。寒甚者加附子。全生集曰。灸關元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準繩曰。王朝奉服小柴胡湯。其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。金鑑。程知云。
經於臟結白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。只言臟結無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎。○汪氏云。臟結本無可下之證。
成注云。於法當下者。誤。集註。潘氏曰。案文義。若臟結有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣。○案反字。對結胸煩躁而言。
病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成結胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）
〔成〕云發熱惡寒者。發於陽也。而反下之。則表中陽邪入里。結於胸中。為結胸。無熱惡寒者。發於陰也。而反下之。表中之陰入里。結於心下為痞。〔錢〕發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。
而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。
如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。末句但言下早為結胸之故。而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。
非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。〔程〕發於陽者。從發熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結胸。結胸為實邪。發於陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結。是為痞。痞為虛邪。
白話文：
辨太陽病脈證並治下
結胸是陽邪入侵內部，但體表仍有陽證表現，所以脈象雖然沉緊，仍有下法的可能。臟結則是由於積聚漸漸凝結而成的陰證，是五臟陽氣已衰竭的表現。體表沒有煩躁潮熱等陽證，舌苔也沒有黃黑芒刺等現象，即使有腹部堅硬脹滿的症狀，也應謹慎，不可攻伐，應使用理中湯、四逆湯等溫補之方，仍有恢復的希望。
關於臟結的治療，補亡論中記載王朝奉用針刺關元穴，這是錯誤的。汪氏認為宜用艾灸，蘊要則說要灸氣海、關元穴，並服用人參三白湯，加乾薑，寒邪甚者再加附子。全生集則提到灸關元穴，並服用茱萸四逆加附子湯。以上方法需根據實際情況選擇應用。準繩中記載王朝奉服用小柴胡湯，但如果病人已經沒有寒熱往來之症，為何還要服用小柴胡湯呢？這顯然是錯誤的。金鑑中程知云提到，經文中關於臟結伴有白苔滑膩的病人，只說難治，並沒有說不可治；只說臟結沒有熱症，舌苔滑膩的病人不可攻伐，並沒有說臟結有熱症，舌苔不滑的病人也可攻伐。其用意可能是，如果丹田有熱，胸中有寒的症狀，就必須有溫和解熱、溫散寒邪的方法，使內邪逐漸消除，外邪漸漸解除，這才是良醫的苦心。汪氏認為臟結本不應下法。
成氏注釋說，按照法度，應當下法的說法是錯誤的。集註中潘氏說，如果臟結伴有陽證，也屬於可以攻伐的範疇，但這個說法也未必正確。反下二字，是針對結胸伴有煩躁而言。
疾病發病於陽，而反用下法，熱邪入侵而導致結胸；疾病發病於陰，而反用下法，則導致痞證。造成結胸的原因是下法過早所致。
成氏說，發熱惡寒者，是發病於陽；而反用下法，則表層的陽邪入裡，結於胸中而為結胸。沒有發熱惡寒者，是發病於陰；而反用下法，則表層的陰邪入裡，結於心下而為痞證。錢氏說，發病於陽是指邪氣在陽經；發病於陰是指邪氣在陰經；反下是指不應該下法而用了下法。兩種反下，其意義迥然不同，一種是因為表邪未解而用下法；一種是始終不應該下法而用了下法。因是指因為誤用下法而導致虛弱。結胸是說熱邪入侵，因為發熱惡寒，表邪未解，誤用下法，則熱邪乘虛而入，而造成結胸。由於熱邪實於裡，所以用大小陷胸湯攻之。痞證則不說熱邪入侵，因為陰病本就沒有陽氣，一誤用下法，則陽氣更虛，陰邪更盛，客邪上逆，因而導致痞硬，如同甘草半夏生薑三瀉心湯證一樣。最後一句只說下法過早導致結胸，而沒有提到痞證，是因為邪氣在陽經而未解，邪氣仍在表層，如果過早下法，則裡虛而邪熱入侵，導致結胸。如果表邪已解而下法，則不會有變證的危險，所以以下法過早為嫌。至於邪氣入侵陰經的證候，本就沒有下法的道理。陰經雖然有急下法的條文，也是由於熱邪傳入裡，而不是陰經本身的病證。除此之外，還有什麼情況可以反下法呢？
程氏說，發病於陽，是從發熱惡寒而來；如果不是熱多寒少，下法則表熱陷入，為膻中之陽所阻，兩陽相搏，就是結胸。結胸為實邪。發病於陰，是從沒有發熱惡寒而來；如果不是寒多熱少，下法則虛邪上逆，也為膻中之陽所阻，陰陽互相阻礙，就是痞證。痞證為虛邪。