1辨太陽病脈證並治上
〔成〕大汗出。脈洪大而不渴。邪氣猶在表也。可更與桂枝湯。若大汗出。脈洪大。而煩渴不解者。表裡有熱。不可更與桂枝湯。可與白虎加人參湯。生津止渴。和表散熱。〔錢〕此因大汗出後。遂至胃中津液耗竭。陽邪乘虛入里。至大煩渴而不解。上篇之大汗出。脈浮而微熱。
消渴者。及中篇之發汗後。脈浮數煩渴之證。皆以誤汗亡陽。下焦無火。膀胱之氣化不行。失其蒸騰之用。故氣液不得上升。而渴也。然脈浮。則其邪仍在太陽。故以五苓散主之。今大煩渴。而脈見洪大。則邪不在太陽。而已傳入陽明矣。即陽明篇所謂。陽明脈大者。是也。
故以白虎湯。解胃中之煩熱。加人參。以補其大汗之虛。救其津液之枯竭也。
白虎加人參湯方
知母(六兩),石膏(一斤碎綿裹),甘草(炙二兩),粳米(六合),人參(三兩)
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。(外臺秘要。作上五味切。以水一斗二升。煮米熟。去米。納諸藥。煮取六升。去滓。溫服一升。日三。成本云。於白虎湯內加人參三兩。余依白虎湯法。案外臺所載。當仲景舊法。)
活人辨疑。化斑湯。治赤斑口燥。煩渴中暍。(即本方)
保命集。人參石膏湯。治膈消。上焦煩渴。不欲多食。
於本方。去粳米。(東垣。加黃芩。杏仁。)
徐同知方。人參白虎湯。治伏暑發渴。嘔吐身熱。脈虛自汗。(即本方)如伏暑作寒熱未解。宜和五苓散。同煎服。疹科纂要。人參白虎湯。治麻疹。化斑發疹止渴如神。
於本方。去粳米。加桔梗。竹葉。
醫史云。呂滄洲治趙氏子。病傷寒餘十日。身熱而人靜。兩手脈盡伏。俚醫以為死也。弗與藥。翁診之。三部舉按皆無。其舌苔滑。而兩顴赤如火。語言不亂。因告之曰。此子必大發赤斑。周如錦文。夫脈血之波瀾也。今血為邪熱所搏。淖而為斑。外見於皮膚。呼吸之氣。無形可依。
猶溝隧之無水。雖有風不能成波讕。斑消則脈出矣。及揭其衾。而赤斑爛然。即用白虎加人參湯。化其斑。脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈。長沙所未論。翁蓋以意消息耳。
太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。(者。千金翼。作則。發汗上。玉函。有復字。全書。作更汗。)
〔柯〕本論無越婢證。亦無越婢方。不知何所取義。竊謂其二字。必誤也。此熱多。是指發熱。不是內熱。無陽。是陽已虛。而陰不虛。不煩不躁。何得妄用石膏。觀麻黃桂枝合半。桂枝二麻黃一二方。皆當汗之證。此言不可發汗。何得妄用麻黃。凡讀古人書。須傳信闕疑。
不可文飾。況為性命所關者乎。且此等脈證最多。無陽不可發汗。便是仲景法旨。柴胡桂枝湯。乃是仲景佳方。若不頭項強痛。並不須合桂枝矣。讀書無目。至於病人無命。愚故表而出之。
《辨太陽病脈證並治上》:
當患者出現大量出汗、脈象洪大但不口渴時,說明邪氣仍在體表,此時可再給予桂枝湯治療。若大量出汗且脈象洪大,同時伴有嚴重煩渴不解的情況,則表明體表與體內均有熱邪,此時不可再用桂枝湯,而應改用白虎加人參湯,以生津止渴、調和表裡、消散熱邪。
錢氏認為,這種情況多因大量出汗後,胃中津液耗竭,陽熱之邪乘虛入裡,導致極度煩渴不解。前篇所述大汗後脈浮微熱、消渴之證,以及中篇提到的發汗後脈浮數、煩渴之症,均屬誤汗導致陽氣虧損,下焦命門火衰,膀胱氣化失常,失去蒸騰升津之效,以致津液不能上承而口渴。然而若脈象仍浮,說明邪氣仍在太陽經,宜用五苓散主治。如今見大煩渴而脈洪大,則邪已不在太陽,而是傳入陽明經,即《陽明篇》所謂“陽明脈大”之證,故用白虎湯清除胃中煩熱,並加人參以補益因大汗所致的虛損,輓救津液枯竭。
白虎加人參湯方
知母六兩、石膏一斤(打碎綿裹)、炙甘草二兩、粳米六合、人參三兩。
將五味藥以一斗水煮至米熟,去渣後溫服一升,每日三次。(《外台秘要》記載為:切碎五味藥,用一斗二升水煮米熟後去米,加入余藥煮取六升,去渣溫服一升,每日三次。)
其他用法記載:
- 《活人辨疑》載化斑湯(即本方)治赤斑口燥、煩渴中暑。
- 《保命集》人參石膏湯治膈消,上焦煩渴不欲多食,於本方去粳米(李東垣加黃芩、杏仁)。
- 徐同知方用人參白虎湯治伏暑發渴、嘔吐身熱、脈虛自汗。若寒熱未解,可合五苓散同煎。
- 《疹科纂要》載人參白虎湯去粳米加桔梗、竹葉,治麻疹化斑發疹、止渴有奇效。
醫案舉例:
呂滄洲曾治趙氏子傷寒十餘日,身熱但神靜,兩手脈沈伏不見。庸醫誤以為不治,呂氏診察發現患者舌苔滑、兩顴赤紅、言語清晰,斷言其將發全身赤斑。他指出:脈為血之波瀾,因邪熱壅滯血液成斑外現,猶如溝渠無水則風不起浪,待斑消則脈復。後患者果然遍身赤斑,呂氏投白虎加人參湯消斑,脈象恢復,再以承氣湯下之而愈。此發斑無脈之證,為張仲景未論及者,乃呂氏依理推演而治。
另一條文:
太陽病發熱惡寒、熱多寒少,若脈微弱者屬陽氣虛弱,不可發汗,宜用桂枝二越婢一湯。(《千金翼方》“者”作“則”,《玉函》在“發汗”前有“復”字,部分版本作“更汗”)。
柯氏質疑此條中“越婢”之名無相關證候與方劑記載,認為“二字必有誤”。他強調:此“熱多”指表熱非內熱,“無陽”為陽氣已虛而陰未虛,不可輕用石膏或麻黃。仲景明言“無陽不可發汗”,柴胡桂枝湯才是合理方劑,若不伴頭項強痛則無需合桂枝湯。盲目用藥恐致危殆,學者當謹慎辨析。