《傷寒論輯義》~ 卷一 (12)
卷一 (12)
1. 辨太陽病脈證並治上
若溫針而理其經脈。里證仍不解者。此為壞病。夫自敗曰壞。言裡氣自虛。而自敗也。〔柯〕壞病者。即變證也。若誤汗則有遂漏不止。心下悸。臍下悸等證。妄吐則有飢不能食。朝食暮吐。不欲近衣等證。妄下則有結胸痞硬。協熱下利。脹滿清穀等證。火逆則有發黃圊血。
亡陽奔豚等證。是桂枝證已罷。故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方。減一增一。便非桂枝湯。非謂桂枝竟不可用。〔錢〕論中凡屬誤汗吐下之變。皆壞病也。故治之之法。即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條。是也。
案壞。成氏讀為古壞切。云為醫所壞病也。乃似於義不穩。有太陽病為醫所壞。轉為少陽。為陽明者。則不得謂之為壞病也。巢源云。或已發汗吐下。而病證不解。邪熱留於腑臟。致令病候多變。故曰壞傷寒。外臺秘要引文仲云。傷寒八九日不瘥。名為敗傷寒。諸藥不能消。
又引古今錄驗云。傷寒五六日以上不解。熱在胸中。口噤不能言。唯欲飲水。為敗傷寒。醫所不療。千金方作壞傷寒所謂敗傷寒。蓋是壞敗之義。即壞病耳。當互證也。
案溫針。諸注欠詳。王綸明醫雜著云。問。近有為溫針者。乃楚人法。其法。針於穴。以香白芷作圓餅。套針上。以艾蒸溫之。多取效。答。古有針則不灸。灸則不針。未有針而加灸者。此後人俗法也。此法行於山野貧賤之人。經絡受風寒致病者。或有效。只是溫經通氣而已。仲景楚人。此豈古溫針之遺法耶。
案不中。方氏解為不當。是恐不爾。蕭參希通錄云。俚談以不可用。為不中用。自晉時已有此語。左傳成二年。卻子曰。克於先大夫。無能為役。杜預注。不中為之役使。王充耘讀書管見云。中土見事之當其可者。謂之中。其不可者。謂之不中。於物之好惡。人之賢不肖。皆以之目焉。簡案不中用。見始皇本紀。韓延壽傳等。
名醫類案云。一人傷寒壞證垂死。手足俱冷。氣息將絕。口張不能言。張致和以人參一兩。去蘆。加附子一錢。於石㸠內。煎至一碗。以新汲水浸之。若冰冷。一服而盡。少頃病人汗從鼻梁上。涓涓如水。此其驗也。蓋鼻梁上應脾。若鼻端有汗者可救。以土在身中周遍故也。
近陸同婦。產後患疫證。二十餘日。氣虛脈弱。即同壞證。亦以此湯治之。遂愈。世謂傷寒。汗吐下三法差謬。名曰壞證。孫真人云。人參湯。須得長流水煎服。若用井水則不驗。蓋長流水。取其性之通達耳。○案百一選方。破證奪命散。治傷寒陰陽二證不明。或投藥錯誤。
致患人困重垂死。即與致和方同。唯不用附子。後世所謂獨參湯。衛生家寶方。名人參奪命散。有生薑。
桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與之也。常須識此勿令誤也。（玉函。千金翼。桂枝下。有湯字。汗不出。作無汗。無之字。成本亦無。）
白話文：
如果使用溫針治療來疏通經脈，但裡證仍然沒有緩解，這就稱為壞病。所謂「壞」，意思是身體內部的氣虛弱了，導致病情的自行惡化。柯韻伯認為，壞病就是指病情產生變化的狀況。如果誤用發汗的方法，就會出現汗液不斷流失、心下悸動、肚臍下悸動等症狀；如果誤用催吐的方法，就會出現飢餓卻吃不下東西、早上吃下去晚上就吐出來、不喜歡穿衣服等症狀；如果誤用瀉下的方法，就會出現胸部結塊、痞悶脹硬、伴隨發熱的腹瀉、腹脹、排出未消化食物等症狀；如果誤用火燒或艾灸的方法，就會出現皮膚發黃、大小便帶血、氣向上衝導致奔豚等症狀。這些情況都表示原來的桂枝湯證已經消失，所以不可以再使用桂枝湯來治療。桂枝湯是由五種藥物組成的方劑，只要減少或增加其中任何一種藥物，就不是原來的桂枝湯了。但這並不是說桂枝這味藥完全不能使用。錢潢認為，醫學理論中凡是因誤用發汗、催吐、瀉下所導致的病情變化，都屬於壞病。因此，治療壞病的方法，就是接下來條文所記載的誤汗、誤吐、誤下、誤用燒針等情況的處理方法。
有人認為「壞」字應該讀作「古壞切」，意思是因醫生的誤治而導致的疾病。這種說法似乎不太恰當。因為有些太陽病因誤治而轉變成少陽病或陽明病，並不能稱之為壞病。《巢源病源》提到，有時候已經使用發汗、催吐、瀉下的方法，但病情沒有緩解，邪熱滯留在腑臟，導致病情多變，所以稱之為壞傷寒。《外臺秘要》引用文仲的說法，傷寒病八九天沒有痊癒，就稱為敗傷寒，用藥也無法消除。《古今錄驗》也說，傷寒病五六天以上沒有好轉，熱在胸中，嘴巴緊閉說不出話，只想喝水，這就是敗傷寒，醫生也治不好。《千金方》將其稱為壞傷寒。所謂敗傷寒，其實就是壞的意思，也就是壞病，兩者可以互相參考印證。
關於「溫針」，許多註解都說得不夠詳細。王綸在《明醫雜著》中提到，有人使用溫針療法，是楚地的方法。方法是將針刺入穴位，然後在針上套上用香白芷製成的圓餅，再用艾草熏蒸加溫。這種方法多有療效。他回答說，古代有針灸不並用的說法，沒有針刺後再加灸的。這只是後人俗用的方法。這種方法在山野貧困之人中流行，對於經絡受風寒引起的疾病可能有效，但只是溫通經絡而已。仲景是楚地人，這難道是古代溫針的遺法嗎？
關於「不中」，方氏解釋為不當，表示恐怕不是這樣。《蕭參希通錄》記載，俗語把「不可用」說成「不中用」，這個說法從晉朝就有了。《左傳·成公二年》中，卻子說「在先大夫面前，我沒有能力被任用」，杜預註解說「不中用就是不能被任用」。王充耘在《讀書管見》中說，中原地區把事情做得恰當可行稱為「中」，不恰當的稱為「不中」，人們以此來評價事物的好壞、人的賢能與否。《簡案》中提到「不中用」這個詞出現在《史記·秦始皇本紀》、《韓延壽傳》等書中。
《名醫類案》記載，有個人得了傷寒壞病，病情危急，手腳冰冷，氣息微弱，嘴巴張開說不出話。張致和用人參一兩（去掉蘆頭），加上附子一錢，在石臼內煎煮成一碗，然後用新打上來的井水浸泡，如果水像冰一樣冷，就讓病人一次喝完。過了一會兒，病人的汗從鼻樑上像水一樣流下來。這是有效的證明，因為鼻樑對應脾臟。如果鼻尖有汗，也表示可以救治，因為土在身體中周遍。
最近，陸同的妻子生產後患上瘟疫，二十多天後，氣虛脈弱，也屬於壞證，用這個方子治療後就痊癒了。世人認為傷寒病誤用發汗、催吐、瀉下三種方法導致病情惡化，稱之為壞證。孫真人說，煎煮人參湯一定要用流動的河水，如果用井水就沒有效果，這是因為流動的河水具有通達的特性。百一選方中的「破證奪命散」，可以治療傷寒陰陽不分、用藥錯誤導致病情危重的患者。這個方子和張致和的方子相同，只是沒有用附子。後世所謂的「獨參湯」、「衛生家寶方」、「人參奪命散」，都加入了生薑。
桂枝湯本來是用来解肌的，如果病人脈象浮緊，發熱卻沒有汗，就不可以使用桂枝湯。一定要記住這一點，不要誤用。（《玉函》、《千金翼》的桂枝湯條文下，有「湯」字。而「汗不出」寫作「無汗」，《成氏方函》也沒有「無」字。）