《傷寒論輯義》~ 卷一 (11)

1. 辨太陽病脈證並治上

恐非本意。證云無汗惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中，但加葛根耳。 玉函無麻黃二字；一斗作九升；無將息及禁忌五字；成本亦無五字。方本不載本方，但云於桂枝湯方內加葛根三兩，餘依桂枝湯法。）

活人書云：「伊尹湯液論，桂枝湯中加葛根。今監本用麻黃，誤矣。」

案：方氏以降，以此方為太陽陽明合病之的方。只張志聰、張錫駒之解，為太陽病項背強者之主劑，其說似長矣。蓋以葛根為陽明之藥者，昉乎張潔古，諸家未察耳。仲景用葛根者，取之於其解表生津，痙病亦用葛根，其意可見也。《本草經》云：「葛根，主治消渴身大熱。」《名醫別錄》云：「療傷寒中風頭痛，解肌發表，出汗開腠理。」亦可以為佐證也。

《聖濟總錄》桂心湯，治四時傷寒初覺。（即本方）

太陽病下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法。若不上衝者，不得與之。（玉函、千金翼無「後」字及「方用前法」四字；「得」作「可」；成本亦作「可」。）

〔成〕太陽病屬表，而反下之，則虛其里，邪欲乘虛傳裡。若氣上衝者，里不受邪，而氣逆上，與邪爭也，則邪仍在表，故當復與桂枝湯解外。其氣不上衝者，裡虛不能與邪爭，邪氣已傳裡也，故不可更與桂枝湯攻表。 〔錢〕太陽中風，外證未解之時而誤下之，則胃氣虛損，邪氣乘之，當內陷而為痞為結，下陷而成協熱下利矣。以下後而其氣上衝，則知外邪未陷，胸未痞結，當仍從外解，可與桂枝湯，不須加減，悉照前方服法可也。若其氣不上衝者，恐下後邪或內入，胃氣已傷，將有逆變，尚未可知，桂枝湯不可與也。姑待其變，然後隨證治之可耳。

〔志〕金氏曰：「氣上衝者，謂太陽之氣從下而上，根氣盛，不因下後內陷，故上衝也。可與桂枝湯，以解肌中之邪。若不上衝者，太陽之氣下陷，邪亦從之內入，無庸桂枝以解肌，故曰不得與之。」

案：「上衝」諸家未有明解。蓋此謂太陽經氣上衝，為頭項強痛等證，必非謂氣上衝心也。

太陽病三日，已發汗、若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（玉函、千金翼「仍」作「而」；「不中與之」作「不復中與也」；成本無「之」字。）

〔方〕「壞」：言歷遍諸治而猶不愈，則反覆雜誤之餘，血氣已憊壞，難以正名名也。「不中」：猶言不當也。末三句，言所以治之之法也。蓋既不可名以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨。斯道之一貫，斯言盡之矣。 〔程〕如汗後亡陽動經、渴躁譫語；下後虛煩結胸痞氣；吐後內煩腹脹滿；溫針後吐衄驚狂之類，紛紜錯出者，俱是既為前治所壞。 〔王〕「逆」者，謂不當汗而汗，不當下而下，或汗下過甚，皆不順於理，故云「逆」也。 〔志〕太陽病至三日，而已發汗，則肌表之邪已去。假使里證未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其腸胃。

白話文：

恐怕不是原本的意思。文中說「沒有汗、怕風」，正好跟麻黃湯的症狀相同，應該使用麻黃湯才對。這裡卻說是「桂枝加葛根湯」，恐怕只是在桂枝湯的基礎上，加了葛根而已。

《玉函經》版本中，沒有「麻黃」這兩個字，一斗改為九升，也沒有「將息及禁忌」這五個字，成書版本也沒有這五個字。方劑原本沒有記載本方，只說在桂枝湯的基礎上加葛根三兩，其他都按照桂枝湯的用法。

《活人書》說，伊尹的湯液論提到，桂枝湯中可以加葛根，現在的版本卻用麻黃，是錯誤的。

從方氏以後，都認為這個方子是太陽病和陽明病合併的對症方。只有張志聰、張錫駒認為這是治療太陽病項背僵硬的主要藥方，他們的說法似乎比較有道理。把葛根當作陽明藥的觀點，最早是由張潔古提出的，其他醫家沒有注意到。仲景使用葛根，是取它的解表、生津的作用，治療痙病也用葛根，用意是可以看出來的。《本草經》說，葛根主治消渴、身體發熱。《名醫別錄》說，葛根可以治療傷寒、中風、頭痛，解肌發表、發汗、疏通毛孔，這些都可以作為佐證。

《聖濟總錄》中的桂心湯，是治療各種傷寒剛開始發病時的藥方（也就是本方）。

太陽病用攻下的方法治療後，如果氣往上衝，可以使用桂枝湯，用法跟之前一樣；如果氣不上衝，就不可以使用桂枝湯。《玉函經》、《千金翼方》都沒有「後」字和「方用前法」這四個字，「得」字寫作「可」，成書版本也是寫作「可」。

〔成〕太陽病屬於表證，反而用攻下的方法治療，會使身體內部虛弱，邪氣會趁虛進入身體內部。如果氣往上衝，表示身體內部沒有受到邪氣侵犯，只是氣逆向上，與邪氣相爭，這時邪氣還在體表，所以應當再次使用桂枝湯來解除體表的邪氣。如果氣不上衝，表示身體內部虛弱，無法與邪氣相爭，邪氣已經進入身體內部了，就不可以再用桂枝湯來治療體表了。〔錢〕太陽中風，外表的症狀還沒解除的時候，如果錯誤地用攻下的方法治療，會損害胃氣，邪氣就會趁虛而入，導致體內痞塞或結聚，向下則會形成協熱下利。攻下後如果氣往上衝，表示外邪沒有陷入身體內部，胸部沒有痞塞結聚，應當仍然從體表來治療，可以使用桂枝湯，不需要加減，完全按照之前的服法就可以了。如果氣不上衝，表示攻下後邪氣可能進入身體內部，胃氣已經受損，將會有不良的變化，情況還不確定，桂枝湯就不能用了。姑且等待病情變化，然後再根據症狀進行治療就可以了。

〔志〕金氏說，氣上衝，是指太陽的氣從下往上走，根基強盛，不是因為攻下後邪氣內陷，所以才會氣往上衝。可以使用桂枝湯，來解除肌肉中的邪氣。如果氣不上衝，表示太陽的氣已經向下陷入，邪氣也跟著進入體內，不需要再用桂枝湯來解除肌肉的邪氣了，所以說不能使用。

案：關於氣上衝，各家都沒有明確的解釋。這裡所說的應該是指太陽經的氣往上衝，表現為頭項僵硬疼痛等症狀，一定不是指氣衝到心臟。

太陽病經過三日，已經發汗、嘔吐、攻下、或用溫針等治療方法，仍然沒有痊癒，這就屬於壞病了，桂枝湯不適合使用。應該觀察病人的脈象和症狀，了解犯了哪種錯誤，然後根據具體情況進行治療。《玉函經》、《千金翼方》把「仍」字寫作「而」，「不中與之」寫作「不復中與也」，成書版本沒有「之」字。

〔方〕「壞」字，是說已經經歷各種治療方法，仍然沒有好轉，說明反覆多次錯誤治療，導致血氣已經衰敗損壞，難以用正確的病名來稱呼了。「不中」，相當於「不適合」的意思。最後三句，是說治療的方法。因為已經無法用正確的病名來稱呼，也就難以進行正確的治療，所以只是提示人們要隨機應變。這個道理是一貫的，這些話已經把意思都說盡了。〔程〕例如發汗後，陽氣流失導致經絡躁動，出現口渴、煩躁、胡言亂語；攻下後，出現虛煩、結胸、痞塞；嘔吐後，出現內心煩躁、腹脹等；溫針後，出現吐血、流鼻血、驚狂等症狀，各種情況紛亂出現，都是因為之前的治療方法導致的病情惡化。〔王〕「逆」，是指不應該發汗而發汗，不應該攻下而攻下，或者發汗、攻下過度，這些都是不順應病理的，所以稱之為逆。〔志〕太陽病到了第三天，如果已經發過汗，表示體表的邪氣已經去除。假設體內還有疾病，如果用嘔吐的方法治療中膈，或者用攻下的方法治療腸胃，就是應該的。