《傷寒論輯義》~ 卷七 (5)
卷七 (5)
1. 辨霍亂病脈證並治
體仁彙編。三建湯。此必審真房勞。及冬月真傷寒。方可用。本方。加川烏鹿茸。
醫匯。腹痛全然不思飲食。其人本體素弱。而腹冷痛。以手按之則不痛。此亦虛也。本方。如良薑吳茱萸。
陰證略例。寒證不能食。理中建中各半湯。為二中湯。
醫經會解。本方。倍白朮人參。加豬苓澤瀉茯苓肉桂。名理苓湯。吃忒。加丁香柿蒂。
張氏醫通。衄血。六脈弦細而澀。按之空虛。色白不澤者。脫血也。此大寒證。理中湯加黃耆。
吐利止。而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
〔成〕吐利止。里和也。身痛不休。表未解也。與桂枝湯小和之。外臺云。里和表病。汗之則愈。〔方〕消息。猶斟酌也。小和。言少少與服。不令過度之意也。
傷寒直格。消息。謂損益多少也。
吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。
〔志〕吐利汗出。乃中焦津液外泄。發熱惡寒。表氣虛也。四肢拘急。津液竭也。手足厥冷者。生陽之氣。不達於四肢。故主四逆湯。啟下焦之生陽。溫中焦之土氣。
既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。（內。玉函。作里。）
〔錢〕吐利。則寒邪在裡。小便複利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰。而衛氣不密。陽虛汗出也。下利清穀。胃寒不能殺穀也。內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。陰寒太甚。陽氣寖微。故脈幾欲絕也。急當挽救真陽。故以四逆湯主之。
案據少陰篇厥陰篇之例。此條所主。當是通脈四逆湯。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽湯主之。（成本。玉函。膽下。有汁字。外臺。不用豬膽汁。千金同。）
〔錫〕吐已下斷者。陰陽氣血俱虛。水穀津液俱竭。無有可吐而自已。無有可下而自斷也。故汗出而厥。四肢拘急之亡陰證。與脈微欲絕之亡陽證。仍然不解。更宜通脈四逆加豬膽。啟下焦之生陽。而助中焦之津液。〔志〕霍亂之證。至汗出而厥。四肢拘急。脈微欲絕。乃惟陰無陽。
用四逆湯。不必言矣。又加膽汁人尿者。津液竭而陰血並虛。不當但助其陽。更當滋益其陰之意。
案志聰錫駒注。本方更加人尿。然原文中無所考。蓋據白通加豬膽汁湯。而有此說耳。錫駒云。每見夏月霍亂之證。四肢厥逆。脈微欲絕。投以理中四逆。不能取效。反以明礬少許。和涼水服之。而即愈。亦即膽汁人尿之意。先賢立法。可謂周遍詳明矣。霍亂用礬石。原見於華佗危病方。與膽汁人尿。蓋其意迥別。
通脈四逆加豬膽湯方
甘草（二兩炙），乾薑（三兩強人可四兩），豬膽汁（半合○玉函。作四合。肘後。作一合。），附子（大者一枚生去皮破八片）
白話文：
辨霍亂病脈證並治
《體仁彙編》提到三建湯，需仔細判斷是否為真臟腑勞損或冬月真傷寒，方可使用。此方可加川烏、鹿茸。
《醫匯》記載，若腹痛且完全不想吃東西，病人本身體質虛弱，腹部冰冷疼痛，按壓卻不痛，也是虛證。此方可加良薑、吳茱萸。
《陰證略例》指出，寒證不能進食，可用理中湯和建中湯各半，合為二中湯。
《醫經會解》提到，此方可加倍白朮、人參，再加豬苓、澤瀉、茯苓、肉桂，稱為理苓湯。若症狀嚴重，可加丁香、柿蒂。
《張氏醫通》記載，若出現鼻出血，六脈弦細而澀，按之空虛，面色蒼白無光澤，屬於失血，這是大寒證，可用理中湯加黃耆。
若嘔吐腹瀉停止，但身體疼痛不止，則應緩解表證，宜用桂枝湯少許調和。
嘔吐腹瀉停止，內裡已和緩，但身體疼痛不止，表示表證未解，因此用少量桂枝湯調和。外台秘要指出，內裡和緩但表證未解，發汗即可痊癒。「消息」指斟酌用藥分量，「小和」指少量服用，避免過量。
《傷寒直格》中「消息」指的是調整藥物用量，增減多少。
若出現嘔吐、腹瀉、汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷等症狀，則用四逆湯。
嘔吐腹瀉、汗出，是中焦津液外泄；發熱惡寒，是表氣虛弱；四肢拘急，是津液枯竭；手足厥冷，是陽氣不能到達四肢，故用四逆湯，以溫通下焦陽氣，溫暖中焦土氣。
若既嘔吐又腹瀉，小便也頻數，並伴有大汗淋漓，下利清穀（稀便），內寒外熱，脈象微弱將絕，則用四逆湯。（《玉函》中作「裡」）
嘔吐腹瀉，寒邪在裡；小便頻數，則無熱證；大汗淋漓，是真陽虛衰，衛氣不固，陽虛汗出；下利清穀，是胃寒不能消化食物；內寒外熱，並非表邪發熱，而是裡寒盛而格陽於外；陰寒太甚，陽氣漸微，脈象將絕，應急救真陽，故用四逆湯。
根據少陰篇和厥陰篇的記載，此條所治的病症，應當是通脈四逆湯。
若嘔吐停止，腹瀉停止，但汗出且厥冷，四肢拘急不解，脈象微弱將絕，則用通脈四逆湯加豬膽汁。 （《成本》、《玉函》中「膽下」有「汁」字；《外台秘要》不用豬膽汁；《千金要方》亦然。）
嘔吐腹瀉停止，說明陰陽氣血俱虛，水穀津液俱竭，沒有東西可以嘔吐，也沒有東西可以腹瀉而自止，因此汗出且厥冷，四肢拘急是陰虛的表現，脈象微弱將絕是陽虛的表現，症狀仍然不解，更應使用通脈四逆湯加豬膽汁，以溫通下焦之陽氣，滋補中焦津液。霍亂出現汗出厥冷，四肢拘急，脈象微弱將絕，是陰盛無陽的表現，使用四逆湯毋庸置疑。再加膽汁和人尿，是因為津液枯竭，陰血俱虛，不單要助陽，更要滋補陰液。
志聰、錫駒、注釋中提到此方加人尿，但原文中並無記載，可能是根據白通加豬膽汁湯而來的說法。錫駒說，每遇夏季霍亂，四肢厥逆，脈象微弱將絕，服用理中湯、四逆湯無效，反而用少量明礬與涼水服用即愈，這與膽汁人尿之意相近。前賢立法，可謂周全詳盡。霍亂用礬石，原見於《華佗危病方》，與膽汁人尿，其意迥異。
通脈四逆加豬膽湯方：
甘草（二兩，炙），乾薑（三兩，體壯者可加至四兩），豬膽汁（半合，玉函作四合，肘後作一合），附子（大者一枚，生，去皮，破成八片）