《傷寒論輯義》~ 卷六 (19)

1. 辨厥陰病脈證並治

傷寒大吐大下之極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。（成本、玉函：「極汗」下有「出」字；「其人」上有「以」字。）

〔錢〕傷寒而大吐大下，則胃中陽氣極虛矣。復極汗出者，非又汗之而極出也。因大吐大下之後，真陽已虛，衛外之陽不能固密，所以復極汗出，乃陽虛而汗出也。愚醫尚未達其義，以其人外氣怫鬱，本是虛陽外越，疑是表邪未解，復與之暖水以發其汗，因而得噦。噦者，呃逆也。其所以噦者，蓋因吐下後陽氣極虛，胃中寒冷，不能運行其水耳。水壅胃中，中氣遏絕，氣逆而作呃逆也。治法當擬用五苓散、理中湯，甚者四逆湯可耳。

宗印云：此章與辨脈篇之「醫不知，而反飲冷水，令大汗出，水得寒氣，冷必相搏，其人即䭇」大意相同。程云：點出「胃中寒冷」字，是亦吳茱萸湯之治也。汪云：理中湯亦可借用之。

活人書云：橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散。

傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。（玉函：「視」作「問」；成本：「即」作「則」。）

〔錫〕傷寒至噦，非中土敗絕，即胃中寒冷。然亦有裡實不通，氣不得下泄，反上逆而為噦者。玉機真藏論曰：「脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀，此謂五實；身汗得後利，則實者活。」今噦而腹滿，前後不利，五實中之二實也。實者瀉之。前後，大小便也。視其前後二部之中，何部不利，利之則氣得通，下泄而不上逆，噦即愈矣。夫以至虛至寒之噦證，而亦有實者存焉；則凡系實熱之證，而亦有虛者在矣。醫者能審其寒熱虛實，而為之溫涼補瀉於其間，則人無夭札之患矣。〔汪〕常器之云：前部不利，豬苓湯；後部不利，調胃承氣湯。愚以須小承氣湯利之。

案常氏原於活人。蓋前部不利，五苓散、豬苓湯；後部不利，宜三承氣，撰而用之。仲景不載主方，意在於此耶？

白話文：

傷寒病人因嘔吐腹瀉過度而極度虛弱，又大量出汗，體外氣機鬱滯。若再給他喝水以促使出汗，則可能導致呃逆。原因是胃中寒冷。

傷寒導致大量嘔吐腹瀉，胃中陽氣已極度虛弱。再次大量出汗，並非因再次催汗而大量出汗，而是因為大吐大瀉之後，真陽已虛，保護肌膚的陽氣不足以保持體表溫暖，所以才會再次大量出汗，這是陽虛導致的汗出。愚昧的醫生不明白這個道理，因為病人體外氣機鬱滯，其實是虛陽外泄，誤以為是表邪未解，又給病人喝溫水促使出汗，結果導致呃逆。呃逆就是胃氣上逆。之所以會呃逆，是因為嘔吐腹瀉後，陽氣極度虛弱，胃中寒冷，無法運化水液，水液停滯於胃中，中氣受阻，氣機逆亂而發生呃逆。治療方法應當選用五苓散、理中湯，情況嚴重者可用四逆湯。

宗印說，這篇文章與辨脈篇中所述的醫生不知病機，反而給病人喝冷水，導致大量出汗，水寒之氣相搏，病人就會死亡，意思相同。程氏指出，文中點明胃中寒冷，這也是吳茱萸湯的治療範圍。汪氏認為，理中湯也可借用。

《活人書》中記載，可用橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散。

傷寒導致呃逆且腹部脹滿，觀察其大小便情況，判斷哪一部位不通暢，使之通暢即可痊癒。

傷寒導致呃逆，如果不是中焦氣機衰竭，就是胃中寒冷。但也可能是裡實不通，氣機不得下泄，反而上逆而導致呃逆。《玉機真藏論》說：脈象有力，皮膚發熱，腹部脹滿，大小便不通，神志不清，這是五實證。出汗後大便通暢，實證就能好轉。現在出現呃逆和腹部脹滿，大小便不通，屬於五實證中的兩種。實證應該瀉之，大小便就是指前後二部。觀察大小便，哪一部位不通暢，使之通暢，則氣機就能通暢，下泄而不上逆，呃逆就能痊癒。即使是極度虛寒導致的呃逆，也可能存在實證。反之，即使是實熱證，也可能存在虛證。醫生能夠審察寒熱虛實，並運用溫涼補瀉的方法，則病人就不會有夭折的危險。汪氏說，前部不通暢，用豬苓湯；後部不通暢，用調胃承氣湯。我認為應該用小承氣湯使其通暢。

常氏的論述本於《活人書》，認為前部不通暢，用五苓散或豬苓湯；後部不通暢，應該用大承氣湯。仲景沒有記載主方，意思大概在此吧。