《傷寒論輯義》~ 卷六 (4)

1. 辨厥陰病脈證並治

曰面；其圓塊而匾者，曰餅。考之古人，則皆謂餅也。漢張仲景《傷寒論》云：「食以索餅。」餅而云索，乃面耳。此漢人以面為餅之一證也。知是錢氏為條子面者，確有依據也。

傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱。腹中應冷，當不能食，今反能食。此名除中，必死。(今與，《玉函》作「而與」；此名，《玉函》、《千金翼》作「此為」；錢曰：「徹」讀為「撤」。)

〔汪〕脈遲為寒，不待智者而後知也。六七日反與黃芩湯者，必其病初起，便發厥而利。至六七日，陽氣回覆，乃乍發熱，而利未止之時。粗工不知，但見其發熱下利，誤認以為太少合病，因與黃芩湯徹其熱。徹，即除也。又脈遲云云者，是申明除其熱之誤也。 〔成〕除，去也；中，胃氣也。言邪氣太甚，除去胃氣。胃欲引食自救，故暴能食也。 〔柯〕除中，則中空無陽，反見善食之狀，俗云「食祿將盡」者是也。 〔程〕對上文看，則食入必發熱可知矣。必見下利、厥逆、發躁等證而死。上條脈數，此條脈遲，是題中二眼目。

案《金鑑》云：「傷寒脈遲六七日之下，當有『厥而下利』四字。」若無此四字，則非除中證矣。有此四字，始與下文反與黃芩湯之義相屬，此說頗有理。然而汪氏太明備，不必補「厥而下利」四字，而義自通矣。

傷寒先厥後發熱，下利必自止。而反汗出、咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止。若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。

〔汪〕先厥後發熱，下利必自止，陽回變熱，熱邪太過，而反汗出、咽中痛者，此熱傷上焦氣分也。其喉為痹。痹者，閉也。此以解咽中痛甚，其喉必閉而不通，以厥陰經循喉嚨之後，上入頏顙故也。又熱邪太過，無汗而利不止、便膿血者，此熱傷下焦血分也。熱邪泄於下，則不幹於上，故云其喉不痹。 或問：「中寒之邪，緣何變熱？」余答曰：元氣有餘之人，寒邪不能深入，才著肌表，即便發熱，此傷寒也。元氣不足之人，寒邪直中陰經，不能發熱，此中寒也。寒中厥陰，為陰之極，陰極則陽生，故發熱。然亦當視其人之元氣何如。若發熱則自愈者，元氣雖不足，不至太虛，故得愈也。元氣太虛之人，不能發熱，但厥而至於死者，此真陽脫也。有發熱而仍厥者，此陽氣雖復而不及，全賴熱藥以扶之也。有發熱而至於喉痹、便膿血如上證者，此陽氣雖復而太過，其力不能勝邪熱，全賴涼藥以平之也。余疑此條證，或於發厥之時，過服熱藥而至於此。學者臨證，宜細辯之。

案汪云，常器之曰：「喉痹，可桔梗湯；便膿血，可桃花湯。」然桃花湯內有乾薑，過於辛熱，不可用也。如黃芩湯，可借用之。張云：「便膿血者，白頭翁湯。」未知何是。

白話文：

辨厥陰病脈證並治

文中提到「面」和「餅」，古人皆以面為餅。漢代張仲景的《傷寒論》中提到「索餅」，「索」即指麵條，說明當時漢人以麵為餅的一種。錢氏所說的條子面是有依據的。

傷寒脈象遲緩六七天，卻用黃芩湯去除熱邪，脈遲屬寒證，如今又用黃芩湯去除熱，腹中理應感覺寒冷，不能進食，但病人卻能進食，這種情況稱為「除中」，預示著病人必死。（「今與」玉函本作「而與」，「此名」玉函本作「此為」，錢氏注「徹」為「撤」。）

汪氏認為，脈遲為寒證，這是常識。六七天後用黃芩湯，說明病情剛開始就出現厥逆和腹瀉，到六七天時，陽氣恢復，才開始發熱，而腹瀉尚未停止。粗心的醫生只看到發熱和腹瀉，誤認為是太少陰合病，所以用黃芩湯去除熱邪。「徹」就是去除的意思。關於脈遲的描述，是說明去除熱邪的錯誤之處。成氏認為，「除」就是去除的意思，「中」指胃氣。邪氣太盛，除去胃氣，胃想藉由飲食來自我拯救，所以能大量進食。柯氏認為，「除中」是指胃中空虛無陽氣，卻出現能進食的現象，就像俗話說的「食祿將盡」一樣。程氏認為，從上文可以看出，進食後必然會發熱，必然會出現腹瀉、厥逆、煩躁等症狀而死亡。上文提到脈象數，本文提到脈象遲，這是理解此病的關鍵。

金鑑中記載，傷寒脈象遲緩六七天，應伴隨厥逆和腹瀉。若沒有這兩個症狀，就不是「除中」證。只有出現這兩個症狀，才能與下文「反與黃芩湯」的說法相符合。這個說法很有道理，但汪氏的解釋已經很詳盡，不必補充「厥逆和腹瀉」四字，意思也能通。

傷寒先有厥逆後發熱，腹瀉會自行停止，反而出汗，咽喉疼痛，這是喉嚨痹阻。發熱不出汗，腹瀉會自行停止，如果腹瀉不止，就會出現膿血便。出現膿血便，喉嚨則不會痹阻。

汪氏認為，先有厥逆後發熱，腹瀉會自行停止，陽氣回升而發熱，熱邪過盛，反而出汗，咽喉疼痛，這是熱邪傷及上焦氣分，喉嚨痹阻，「痹」就是阻塞的意思。這樣解釋咽喉疼痛劇烈，喉嚨必然阻塞不通，因為厥陰經循行於喉嚨之後，上達於頭面。又因為熱邪過盛，不出汗，腹瀉不止，出現膿血便，這是熱邪傷及下焦血分，熱邪向下泄，所以不會影響到上焦，所以說喉嚨不會痹阻。有人問，寒邪為何會變成熱邪？我回答說，元氣充足的人，寒邪無法深入，只停留在肌膚表面，就會發熱，這就是傷寒。元氣不足的人，寒邪直接侵犯陰經，不會發熱，這就是中寒。寒邪侵犯厥陰，是陰邪的極致，陰極則陽生，所以會發熱。但也要看病人的元氣如何。如果發熱後能自愈，說明元氣雖然不足，但也不至於太虛，所以能痊癒。元氣太虛的人，不能發熱，只能厥逆而死，這是真陽脫陷。有些病人發熱但仍然厥逆，這是陽氣雖已恢復，但還不夠強，需要熱藥來扶持。有些病人發熱，但出現喉嚨痹阻和膿血便，如同上文所述，這是陽氣雖已恢復，但過於旺盛，力量不足以克服邪熱，需要涼藥來平復。我懷疑這種情況可能是因為在發作厥逆時，服用過多的熱藥而導致的。學習者在臨床上，應仔細辨別。

汪氏常說，喉嚨痹阻可用桔梗湯，膿血便可用桃花湯。但是桃花湯中含有乾薑，過於辛熱，不宜使用。可以用黃芩湯代替。張仲景說，膿血便可用白頭翁湯，但不知其方。