1辨厥陰病脈證並治
下字極活。 〔張〕案:仲景三陰,皆有中風;然但言欲愈之脈,而未及於證治者,以風為陽邪,陰經之中,得風氣流動,反為欲愈之機。
厥陰病,欲解時,從醜至卯上。(玉函。千金翼。作從醜盡卯。)
〔錫〕少陽旺於寅卯。從醜至卯,陰盡而陽生也。厥陰病解於此時者,中見少陽之化也。徐旭升曰:三陽解時,在三陽旺時而解;三陰解時,亦從三陽旺時而解。傷寒以生陽為主也。
厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈。(玉函。千金翼。愈上有即字。喻本程本錢本魏本。並無渴字。)
〔程〕厥陰之見上熱,由陰極於下,而陽阻於上,陰陽不相順接使然;非少陰水來剋火、亡陽於外者比。寒涼不可犯下焦,而不妨濟上焦。欲飲水者少少與之,使陽神得以下通,而復不犯及中下二焦,亦陰陽交接之一法也。
案:成氏以降,以渴欲飲水為陽回氣暖、欲解之佳兆;殊不知消渴,乃厥陰中之一證。特柯氏注云:水能生木,能制火;故厥陰消渴最宜之,是也。蓋曰愈者,非厥陰病愈之義,僅是渴之一證,得水而愈也。汪氏引武陵陳氏,辨篇首消渴與此條之消渴不同,竟不免牽強耳。
諸四逆厥者,不可下之;虛家亦然。
〔錫〕諸病而凡四逆厥者,俱屬陰寒之證,故不可下。然不特厥逆為不可下,即凡屬虛家而不厥逆者,亦不可下也。張均衛曰:虛家傷寒,未必盡皆厥逆;恐止知厥逆為不可下,而不知虛家雖不厥逆,亦不可下,故並及之。〔汪〕仲景於後條,雖云熱厥者應下之;然方其逆厥之時,下之一法,不輕試也。「諸」字,是該下文諸厥之條而言。「虛家亦然」者,言人於未病之前,氣血本虛家也。
案:玉函,從此條以下至篇末,別為一篇,題曰「辨厥利嘔噦病形證治第十」。
傷寒先厥,後發熱而利者,必自止。見厥複利。
〔成〕陰氣勝則厥逆而利;陽氣復則發熱,利必自止;見厥則陰氣還勝,而複利也。〔張〕傷寒先厥,後發熱而利,言傷寒表證罷,先見厥利而後發熱,非陰證始病便見厥利也。先厥後發熱而利必自止,乃厥陰之常候。下文「見厥複利」,乃預為防變之辭。設厥利止而熱不已,反見咽痛喉痹或便膿血,又為陽熱有餘之證矣。
傷寒始發熱六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食;今反能食者,恐為除中。(【原注】一云消中。)食以索餅不發熱者,知胃氣尚在,必愈;恐暴熱來出而復去也。後日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者:本發熱六日,厥反九日;復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。(食以索餅。千金翼。作食之黍餅。後日脈之。成本。玉函。作後三日脈之。玉函。無所以然以下三十八字。)
主題: 辨厥陰病脈證並治
內容:
“下”字的用法非常靈活。
張氏認為:仲景論述三陰經(太陰、少陰、厥陰)皆可能受風邪入侵(中風),但僅言及病將愈時的脈象,而未詳述證候與治法。因風為陽邪,若陰經受風邪流動,反而可能成為病癒的轉機。
厥陰病趨向痊癒的時間大約在凌晨1點至5點之間(即丑時至卯時)。
錫氏指出:少陽經在寅時、卯時較為旺盛。從丑時到卯時,是陰氣將盡、陽氣初生的時刻。厥陰病於此時間段內好轉,是因其中可見少陽經的轉化之機。徐旭升認為:三陽經病癒的時間亦與其旺盛時間相符,三陰經病亦然,說明傷寒病的康復以陽氣復蘇為主。
厥陰病患者若口渴欲飲水,可少量給予飲水,有助於病情好轉。
程氏解釋:厥陰病出現上熱症狀,是由於陰氣極盛於下,而陽氣受阻於上,陰陽不相通調所致,這不同於少陰病中陰水克制陽氣導致的陽氣外亡。此時雖不可用寒涼藥傷及下焦,但可適當調理上焦。若患者欲飲水,少量給予,既可助陽氣下通,又不會損傷中下二焦,可謂協調陰陽的一種方法。
補充說明:歷代醫家多將“渴欲飲水”視為陽氣恢復、病將好轉的徵兆,但需注意“消渴”本是厥陰病的一種症狀。柯氏認為,水既能滋養肝木(厥陰屬肝),又能制約火勢,因此對厥陰病消渴尤為適宜。此處的“愈”非指厥陰病痊癒,僅指口渴症狀借飲水緩解。而汪氏引述武陵陳氏之說,試圖區分篇首所述“消渴”與此處“消渴”的不同,略顯牽強。
凡是出現四肢逆冷(四逆厥)的患者,不可用瀉下法,身體虛弱者亦同。
錫氏指出:凡因各種病因導致四肢逆冷者,多屬陰寒之證,故不宜瀉下。此外,不僅是四肢逆冷者不可瀉下,即使是虛弱未至厥逆者,也禁用下法。張均衛補充:虛弱者患傷寒未必皆見厥逆,故特此說明,以免誤治。汪氏則提到,仲景雖在後文提及“熱厥者可下之”,但在厥逆發作時,下法仍須慎用。此處“諸”字涵蓋後文各種厥證,“虛家亦然”則強調,若患者素來氣血虛弱,即使未見厥逆,亦不可貿然瀉下。
若傷寒患者先出現厥冷,之後發熱且腹瀉,則腹瀉很可能會自然停止;但若再度出現厥冷,則腹瀉可能復作。
成氏解釋:陰盛則四肢逆冷且下利,陽氣來復時會發熱,下利自止;若再厥冷,則陰氣再度佔優,下利復發。
張氏認為:此處“傷寒先厥”是指表證已除,先見厥冷下利,隨後發熱,並非陰證初病即現厥利。厥利後發熱自止是厥陰病的常見表現。後文“見厥復利”是預先警示可能的變化。若厥利止而熱不退,反現咽痛、喉痹或便膿血,則可能是陽熱過盛之象。
若傷寒初期發熱6天,繼而厥冷9天並下利,一般而言,厥陰病見厥利者應無食慾;但若患者反能進食,需警惕“除中”(即胃氣衰敗的危象)。可讓患者進食面餅,若食後未見發熱,表明胃氣尚存,預後較好;但需防短暫的假熱現象。過數日再診,若熱持續不退,可能將於次日半夜痊癒。因發熱6天加後3天,共9天,與厥冷天數相應,故有此判斷。若三日後仍脈數、熱不退,則預示熱邪壅盛,可能發為癰膿。