《傷寒論輯義》~ 卷五 (24)
卷五 (24)
1. 辨少陰病脈證並治
其助陽之力。或較勝。然既增通脈二字。當自不同。恐是已加蔥白。以通陽氣。有白通之義。故有是名。疑是久遠差訛。或編次之失。致原方中脫落。未可知也。○案二氏之說。未知果是否。姑附存於斯。
少陰病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
〔錫〕凡少陰病四逆。俱屬陽氣虛寒。然亦有陽氣內郁。不得外達而四逆者。又宜四逆散主之。枳實。胃家之宣品。所以宣通胃絡。芍藥。疏泄經絡之血脈。甘草。調中。柴胡。啟達陽氣於外行。陽氣通而四肢溫矣。魏士千曰。泄利下重者。裡急後重也。其非下利清穀明矣。
〔鑑〕四逆。雖陰盛不能外溫。然亦有陽為陰鬱。不得宣達。而令四肢逆冷者。但四逆而無諸寒熱證。是既無可溫之寒。又無可下之熱。惟宜疏暢其陽。故用四逆散主之。〔錢〕少陰病者。即前所謂脈微細。但欲寐之少陰病也。成氏云。四逆。四肢不溫也。其說似與厥冷有異。
然論中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或云手足寒。或云手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。
案成氏周氏魏氏。並以此條證。為傳經邪氣之熱厥。錢氏指摘其非。是矣。
四逆散方
甘草（炙），枳實（破水漬炙乾），柴胡，芍藥
上四味。各十分。搗篩。白飲和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子乾薑各五分。並主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。納湯中。煮取一升半。分溫再服。
〔注〕案此方。雖云治少陰。實陽明少陽藥也。〔柯〕加味俱用五分。而附子一枚。薤白三升。何多寡不同若是。不能不疑於叔和編集之誤耳。〔錢〕詳推後加減法。凡原文中。每具諸或有之證者。皆有之。如小柴胡湯。小青龍湯。真武湯。通脈四逆湯。四逆散。皆是也。愚竊揆之以理。恐未必皆出於仲景。
程云。四逆散一證。寒熱未經詳定。姑依小柴胡例。從事和解。然黃芩已經革去。而使人知少陰之有火。誠人身之至寶。而不可須臾失也。
醫學入門。祝仲寧號橘泉。四明人。治周身百節痛。及胸腹脹滿。目閉肢厥。爪甲青黑。醫以傷寒治之。七日昏沉。弗效。公曰。此得之怒火。與痰相搏。與四逆散。加芩連。瀉三焦火而愈。○案此案本出程篁墩文集。橘泉翁傳。但不著四逆散之名。云與柴胡枳殼芍藥芩連。瀉三焦火。明日而省。久之愈。
少陰病。下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠者。豬苓湯主之。（千金翼。下利。作不利。）
〔錫〕少陰病。下利六七日。陰盡出陽之期也。〔鑑〕凡少陰下利清穀。咳嘔不渴。屬寒飲也。今少陰病。六七日。下利黏穢。咳而嘔渴。煩不得眠。是少陰熱飲為病也。飲熱相搏。上攻則咳。中攻則嘔。下攻則利。熱耗津液。故渴。熱擾於心。故煩不得眠。宜豬苓湯。利水滋燥。
白話文：
辨少陰病脈證並治
關於「助陽之力」及「通脈」二字，古籍記載有所出入，可能因年代久遠或抄寫錯誤而產生歧義。 有人認為是加入了蔥白來通陽氣，故名「通脈」，但此說法尚待考證。
少陰病，四肢厥逆，患者可能伴隨咳嗽、心悸、小便不利、腹痛或泄瀉下墜等症狀，可用四逆散治療。
四逆散適用於所有少陰病四肢厥逆的患者，包括陽氣虛寒和陽氣內鬱不得外達的情況。方中枳實宣通胃絡，芍藥疏通經絡血脈，甘草調和脾胃，柴胡疏通陽氣，使陽氣通暢，四肢回溫。 泄瀉下墜指的是裡急後重，而非清穀食物的正常排泄。
四逆雖是陰盛於陽，陽氣不能溫煦四肢導致的症狀，但也可能因陽氣鬱結不得宣達而致四肢厥逆。 若僅有四肢厥逆，無其他寒熱症狀，則無需溫熱或瀉熱，只需疏通陽氣，故用四逆散。 所謂少陰病，即脈微細，嗜睡的少陰病證。古籍中關於厥、厥逆、四逆、厥冷、手足寒、手足厥寒等描述，都指手足厥冷。
以往醫家多將此症歸為傳經邪熱所致的厥證，但也有醫家指出此說法有誤。
四逆散方：
甘草（炙）、枳實（破水漬炙乾）、柴胡、芍藥，各等分。搗碎成粉末，用白開水送服，每次一小匙，一日三次。咳嗽者，加五味子、乾薑；下利者，加五味子、乾薑；心悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹痛者，加炮製過的附子；泄瀉下墜者，先將薤白煮水取汁，再以四逆散煎服。
此方雖用於治療少陰病，但實際上卻是屬於陽明、少陽的藥物。 方中各藥用量不一，可能存在古籍編撰上的錯誤。 古籍中所記載的各種症狀，並非所有情況都同時出現，這與小柴胡湯、小青龍湯、真武湯、通脈四逆湯等方劑類似。 這些方劑是否都出自張仲景之手，尚需考證。
有人認為四逆散的寒熱證候尚未明確，可參考小柴胡湯的治法，以和解為主。但方中去掉了黃芩，說明少陰病也可能存在火邪，說明陽氣對於人體的重要性。
有一個病例記載，一位醫生用四逆散加黃芩、黃連，治療一位因怒火攻心，痰火互結導致周身疼痛、胸腹脹滿、目閉肢厥、爪甲青黑的患者，取得了良好的療效。
少陰病，下利六七天，伴有咳嗽、嘔吐、口渴、心煩失眠等症狀，可用豬苓湯治療。（古籍中“不利”應為“下利”）
少陰病下利六七天，已是陰氣耗盡，陽氣將要外露的時機。 少陰病下利，排出的是清穀之物，伴有咳嗽、嘔吐但不口渴的，屬於寒飲；若下利黏膩，伴有咳嗽、嘔吐、口渴、心煩失眠，則屬於少陰熱飲，熱飲相搏，上攻則咳嗽，中攻則嘔吐，下攻則泄瀉，熱邪耗傷津液則口渴，熱擾於心則心煩失眠，此時宜用豬苓湯，以利水消腫。