《傷寒論輯義》~ 卷五 (23)
卷五 (23)
1. 辨少陰病脈證並治
持捉不定。兩手皆冷汗浸淫。雖厚衣熾火不能解。伯仁即與真武湯。凡用附子六枚。一日病者忽出。人怪之。病者曰。吾不惡寒。即無事矣。或以問伯仁。伯仁曰。其脈兩手皆沉微。余無表裡證。此體虛受寒。亡陽之極也。初皮表氣隧。為寒邪壅遏。陽不得伸而然也。是故血隧熱壅。
須用硝黃。氣隧寒壅。須用桂附。陰陽之用不同者。無形有形之異也。
少陰病下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。（成本。玉函。色赤。作赤色。止下。玉函。有而字。）
〔成〕下利清穀。手足厥逆。脈微欲絕。為裡寒。身熱不惡寒。面色赤。為外熱。此陰甚於內。格陽於外。不相通也。與通脈四逆湯。散陰通陽。〔汪〕武陵陳氏云。裡寒外熱者。寒甚於里。有陰無陽。而無根失守之火。浮越於外也。與通脈四逆湯。以溫里散寒。〔瀾〕格。
拒格也。亦曰隔陽。陰陽隔離也。又曰戴陽。浮於上如戴也。夫真寒入里。陰氣未有不盛者。然其劇不過陽愈微陰愈盛耳。
通脈四逆湯方
甘草（二兩炙○全書。作三兩。），乾薑（三兩強人可四兩），附子（大者一枚生用去皮破八片）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者。加蔥九莖。腹中痛者。去蔥。加芍藥二兩。嘔者。加生薑二兩。咽痛者。去芍藥。加桔梗一兩。利止脈不出者。去桔梗。加人參二兩。病皆與方相應者。乃服之。（千金翼。蔥下。有白字。玉函。
作桔梗二兩。全書。作人參一兩。成本。玉函。無病皆以下十字。玉函。無去蔥去芍藥去桔梗八字。千金翼。乃服間。有加減二字。汪氏云。去蔥去芍藥去桔梗。此係衍文。）
〔汪〕武陵陳氏云。通脈四逆。即四逆湯也。其異於四逆者。附子云大。甘草乾姜之分兩加重。然有何大異。而加通脈以別之。曰四逆湯者。治四肢逆也。論曰。陰陽之氣。不相順接。便為厥。厥者。陽氣虛也。故以四逆益真陽。使其氣相順接。而厥逆愈矣。至於裡寒之甚者。
不獨氣不相順接。並脈亦不相順接。其證更劇。故用四逆湯。而制大其劑。如是則能通脈矣。同一藥耳。加重則其治不同。命名亦別。方亦靈怪矣哉。〔錢〕加減法。揣其詞義淺陋。料非仲景本意。何也。原文中。已先具諸或有之證。然後出方立治。則一通脈四逆湯。其證皆可該矣。
豈庸續用加減邪。況其立意。庸惡陋劣。要皆出於鄙俗之輩。未敢竟削。姑存之以備識者之鑑云。
汪氏云。據條辨。云通脈者。加蔥之謂。其言甚合制方之意。況上證云。脈微欲絕云云。其人面赤色。其文一直貫上。則蔥宜加入方中。不當附於方後。雖通脈之力不全在蔥。實賴蔥為引。而效始神。方中無蔥者。乃傳寫之漏。不得名通脈也。錢氏云。以四逆湯。而倍加乾薑。
白話文：
辨少陰病脈證並治
病人手足冰冷，冷汗淋漓，即使穿厚衣烤火也無法缓解。伯仁医师便给他服用真武汤，附子用量加大至六枚。一天后，病人病情突然好转，旁人感到惊讶。病人说：“我不再畏寒了，就没事了。”有人将此事告知伯仁，伯仁解释说，病人的脉象两手皆沉微，没有表里的症状，这是身体虚弱受寒，阳气衰竭到极点的表现。起初，皮肤表面的气机受阻，寒邪阻塞，阳气无法舒展，所以才会如此。因此，如果血脉热盛阻塞，就要用硝石、硫磺；如果气机寒邪阻塞，就要用桂枝、附子。阴阳的运用不同，在于有形无形的差异。
少阴病症表现为下利清谷（大便稀薄如淘米水），里寒外热（里边寒凉，外边发热），手足厥逆（手足冰冷发麻），脉象微弱将绝，但身体却并不畏寒，面色发红，可能伴有腹痛、干呕、咽喉疼痛等症状，或者大便停止，脉象消失。这种情况，应该用通脉四逆汤治疗。
下利清谷、手足厥逆、脉象微弱将绝，是里寒的表现；身体发热但不畏寒，面色发红，是外热的体现。这是阴寒盛于体内，阳气被阻隔在外，阴阳不通的表现。使用通脉四逆汤，可以散寒通阳。武陵陈氏认为，里寒外热，是里寒较重，阴盛阳虚，而体内缺乏阳气，阳气虚浮在外。因此，用通脉四逆汤温中散寒。 “格”字在此指阻隔，也称作隔阳，阴阳隔绝，也可以说是“戴阳”，阳气浮于表面，如同戴在上面一样。真寒入里，阴气必然盛，其严重程度不过在于阳气越虚弱，阴气就越盛而已。
通脉四逆汤方
炙甘草二两（全书作三两），干姜三两强（强壮者可用四两），附子（大者一枚，生用，去皮，切成八片）
以上三味药，用水三升，煎煮至一升二合，去渣，分温两次服用。脉象恢复者，病情会好转。如果面色发红，加葱九茎；腹痛者，去掉葱，加芍药二两；呕吐者，加生姜二两；咽喉痛者，去掉芍药，加桔梗一两；大便停止，脉象消失者，去掉桔梗，加人参二两。各种病症都与方剂相对应的，才服用此方。
武陵陈氏认为，通脉四逆汤就是四逆汤，它与四逆汤的区别在于附子用量加大，甘草、干姜的用量也增加。但是究竟有什么大的区别，而加“通脉”二字来区别呢？他说四逆汤是治疗四肢厥逆的。阴气阳气不相顺接，就会出现厥逆，厥逆是阳气虚衰的表现，所以用四逆汤来益真阳，使气机顺畅，厥逆就能痊愈。至于里寒严重的患者，不仅气机不相顺接，脉象也不相顺接，症状更严重，所以用四逆汤加大剂量，这样就能通脉了。虽然是同样的药，但用量加大，治疗效果就不同，命名也因此而有所区别，方剂真是神奇啊！
关于方剂的加減法，其说法浅陋，并非仲景本意。原文中已经列出了各种可能的症状，然后提出方剂和治疗方法，那么一剂通脉四逆汤就可以涵盖所有症状了，哪里还需要随意增减呢？况且，这些增减的想法庸俗低劣，都是一些见识浅薄的人提出的，不敢全部删去，姑且保留，让后人引以为戒。
武陵陈氏说，根据条文来看，“通脉”是指加葱而言，这个说法非常符合制方之意。而且原文中说“脉象微弱将绝”，病人面色发红，全文意思贯通，所以葱应该加入方剂中，不应放在方剂之后。虽然通脉的功效并非完全依靠葱，但确实需要葱来引导，才能收到神奇的效果。方剂中没有葱，是抄写时遗漏的，不能称之为通脉四逆汤。钱氏认为，用四逆汤，加倍干姜。