《傷寒論輯義》~ 卷五 (6)

1. 辨少陰病脈證並治

則為咽痛；為吐；陰寒下泄，而復為利；種種危候，不一而足也。〔魏〕利者，少陰本證。吐而咽痛，則孤陽飛越，欲自上脫也。可不急回其陽，鎮奠其腎臟陰寒，以救欲亡之陽乎？真武、四逆、附子等湯，斟酌用之可也。

案「亡陽」之「亡」，程氏、魏氏為「出亡之亡」，以譏「無陽」之解。然太陽上篇，桂枝二越婢一湯條，有無陽字；此條「亡」字，脈經作「無」字，則必不出「亡」之義也。

柯氏云：「上焦從火化，而咽痛嘔吐；下焦從陰虛，而下利不止也。宜八味腎氣丸主之。」○案柯氏所論，於雜病往往有如此者；此條證，決非腎氣丸所主也。

少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。（以，《玉函》作「為」。）

〔錫〕此三節，俱論少陰不可發汗。《平脈篇》云：「腎氣微，少精血，奔氣促迫，上入胸膈。」是咳者，少陰精血少，奔氣上逆也；下利者，少陰腎氣微，津液下注也。復以火劫其汗，則少陰精氣妄泄，神氣浮越，水不勝火，則發譫語。故曰：「譫語者，被火氣劫故也。」然不特譫語，小便必難，以強責少陰腎臟之精，而為汗，竭其津液之源故也。蔣賓侯曰：「少陰下利極多，何曾皆是被火？且被火，未必下利；惟譫語，乃是被火。經云：『被火者必譫語。』」故咳而下利譫語者，當分看為是。〔程〕少陰病咳而下利，真武中有此證。〔方〕強責，謂過求也。

案汪引《補亡論》云：「常器之，用救逆湯、豬苓湯、五苓散，以通小便。」《金鑑》曰：「白虎、豬苓二湯，擇而用之，可耳。」並誤也。蓋因喻氏熱邪挾火力之解，而襲其弊耳。當是茯苓四逆證矣。

少陰病，脈細沉數，病為在裡，不可發汗。

〔程〕何謂之裡？少陰病脈沉是也。毋論沉細、沉數，俱是臟陰受邪，與表陽是無相干。法當固密腎根為主。其不可發汗，從脈上斷，非從證上斷。麻黃附子細辛湯，不可恃為常法也。薛慎庵曰：「人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚。真陰寒證，脈常有一息七八至者，盡概此一數字中，但按之無力而散耳。宜深察也。」

案此條，方、喻諸家，以熱邪入里為解，乃與經旨乖矣。

少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。（「亡」，《脈經》、《千金翼》作「無」；錢云：「亡」音「無」。）

〔錢〕「微」者，細小軟弱，似有若無之稱也。脈微則陽氣大虛，衛陽衰弱，故不可發汗以更竭其陽。以汗雖陰液，為陽氣所蒸而為汗；汗泄而陽氣亦泄矣。今陽氣已虛，故曰「亡陽故也」。若陽已虛，而其尺脈又弱澀者，如命門之真火衰微，腎家之津液不足；不惟不可發汗，復不可下之又竭其陰精陽氣也。

此條本為少陰禁汗禁下而設，故不言治。然溫經補陽之附子湯之類，即其治也。〔程〕拈出「尺脈弱澀」字，則少陰之有大承氣湯證，其尺脈必強而滑，已伏見於此處矣。

白話文：

辨少陰病脈證並治

咽喉疼痛、嘔吐、陰寒下泄、腹瀉等危重症狀，種類繁多，不勝枚舉。腹瀉是少陰病的本症，嘔吐伴隨咽喉疼痛，則代表陽氣浮越，想要從上焦脫離。此時豈可不迅速回補陽氣，安定腎臟的陰寒，以挽救將亡的陽氣呢？真武湯、四逆湯、附子湯等，可根據病情斟酌使用。

關於「亡陽」，程氏、魏氏認為是指陽氣耗竭而亡，以此來反駁沒有陽氣的說法。然而，《傷寒論》太陽篇中，桂枝二越婢一湯條文裡確實有「無陽」二字，而本條文中「亡」字，《脈經》作「無」字，所以必然不是指陽氣耗竭而亡的意思。

柯氏認為，上焦由於火熱化燥而導致咽喉痛、嘔吐；下焦由於陰虛而導致腹瀉不止，因此適合服用八味腎氣丸。但是，此條所述的症狀，絕對不是腎氣丸的主治範圍。

少陰病患者咳嗽、腹瀉、神志不清，是陽氣被火熱之氣所傷的緣故，小便必然困難，這是因為強行發汗損傷了少陰經的陽氣。（此句根據《玉函》的說法改寫。）

以上三段論述，都說明少陰病不可發汗。《脈經》中說：「腎氣虛弱，精血不足，氣息急促，上衝胸膈」，這就是咳嗽的原因；少陰經精血不足，氣息逆上；腹瀉是因為少陰經腎氣虛弱，津液下泄；如果再強行發汗，就會使少陰經的精氣妄泄，神氣浮越，水不制火，就會神志不清，所以說神志不清是陽氣被火熱之氣所傷的緣故。然而，不僅僅是神志不清，小便困難也是因為強行發汗損傷了少陰經腎臟的精氣，耗竭了津液的來源。蔣賓侯說，少陰病腹瀉很多，並非都是被火熱之氣所傷；而且被火熱之氣所傷，也不一定腹瀉，只有神志不清才是被火熱之氣所傷。《傷寒論》說：「被火熱之氣所傷者，必然神志不清。」因此，咳嗽、腹瀉、神志不清，應該分別看待。程氏認為，少陰病咳嗽、腹瀉，真武湯中就有這種證候。所謂「強責」，是指過度求取的意思。

汪氏引用補亡論，認為常用救逆湯、豬苓湯、五苓散等方劑來通利小便；《金鑑》則說，白虎湯、豬苓湯，擇一使用即可。這些說法都是錯誤的，因為他們沿用了喻氏熱邪挾火力之說，而沿襲了其弊端，實際上應當是茯苓四逆湯證。

少陰病，脈象細微沉弱而數，病情在裡，不可發汗。

什麼叫做「裡」？少陰病脈象沉便是。不論是沉細、沉弱還是沉數，都是臟腑陰氣受邪，與表陽無關，治療應當以溫補腎陽為主。不可發汗，是從脈象上判斷，而不是從證候上判斷。麻黃附子細辛湯，不可作為常法。薛慎庵說，人們知道脈象數為熱，卻不知道沉細中見數為寒甚，真陰寒證，脈象往往是一息七八次，都概括在此一個數字中，只是按之無力而散漫而已，應該仔細觀察。

此條方喻諸家，以熱邪入裡為解，與經旨相違背。

少陰病，脈象微弱，不可發汗，這是因為陽氣衰竭的緣故。陽氣已虛，尺脈弱澀，更不可服用瀉下藥。（脈經、《千金翼》作「無」，錢氏認為「亡」與「無」同音。）

所謂「微」，是指細小軟弱，像是有又像無的樣子。脈象微弱，則陽氣大虛，衛陽衰弱，因此不可發汗，以免更耗傷陽氣。雖然汗液屬陰液，是由陽氣蒸騰而形成的，汗出則陽氣亦泄，如今陽氣已虛，所以說是因為陽氣衰竭的緣故。如果陽氣已虛，而尺脈又弱澀，如同命門真火衰微，腎臟津液不足，不僅不可發汗，更不可服用瀉下藥，以免更加耗竭陰精陽氣。

本條主要說明少陰病禁發汗禁瀉下，所以不說治療方法。然而，溫經補陽的附子湯之類，就是治療方法。程氏指出尺脈弱澀，則少陰病有大承氣湯證，其尺脈必然強而滑利，已經暗伏於此處了。