《傷寒論輯義》~ 卷四 (42)

1. 辨少陽病脈證並治

所以煩悶而築築然悸動。此少陽誤汗之變證也。可不慎哉？

案不可發汗。蓋此屬柴胡桂枝湯證。程氏云：煩而悸，當是小建中湯。汪氏云：和胃之藥。成注云：與調胃承氣湯。愚以須用大柴胡湯，未知的當否。

傷寒選錄曰：少陽，小柴胡加薑桂；陽明，調胃承氣湯。

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（若已吐下以下，原本別為二條；今據玉函及千金翼，合為一條。喻本、張本、柯本、錢本、魏本，並以兩條合為一條。玉函、千金翼無「本」字；「食」下有「飲」字；巢源無「譫語」二字。）

〔鑑〕脈沉緊，當是脈沉弦。若是沉緊，是寒實在胸，當吐之診也。惟脈沉弦，始與上文之義相屬，故可與小柴胡湯。〔沈〕太陽不解而傳少陽，當與小柴胡和解，乃為定法。反以吐下發汗溫針，以犯少陽之戒，而邪熱陷入陽明，故發譫語，已為壞證。要知譫語，乃陽明受病，即當知犯陽明之逆而治之。若無譫語，而見他經壞證，須憑證憑脈，另以活法治之也。〔程〕此條云：「知犯何逆，以法治之。」桂枝壞病條亦云：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」只此一「觀」字、一「知」字，已是仲景見病知源地位。

三陽合病，脈浮大上關上，但欲眠睡，目合則汗。（「眠睡」，玉函、千金翼作「寐」一字。吳本與陽明篇第四十一條「三陽合病腹滿身重」云云白虎湯條合為一條。）

〔錢〕「關上」者，指關脈而言也。仲景《辨脈篇》中，稱尺脈曰「尺中」，關脈曰「關上」，寸脈曰「寸口」。〔程〕大為陽明主脈。太陽以其脈合，故浮大上關上，從關部連上寸口也。少陽以其證合，故但欲眠睡，目合則汗。但欲眠，為膽熱；盜汗，為半表裡也。當是有汗則主白虎湯，無汗則主小柴胡湯也。

〔吳〕「上關上」，熱勢瀰漫之象也。〔鑑〕但欲眠睡，非少陰也，乃陽盛神昏之睡也。

汪氏云：常器之云：可柴胡桂枝湯。龐安時云：脈不言弦者，隱於浮大也。○案此說未知是否，姑附存於斯。

傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。（玉函無「故」字。）

〔成〕表為陽，里為陰。邪在表則外有熱。六七日，邪氣入里之時，外無大熱，內有躁煩者，表邪傳裡也，故曰「陽去入陰」。〔印〕無大熱者，邪不在表矣。其人躁煩者，邪入於裡陰矣，此為去表之陽而入於裡之陰也。〔張〕邪氣傳裡則躁煩，不傳裡則安靜也。

方氏云：「去，往也。」言表邪往而入於裡。○案此說未穩。又案汪氏《金鑑》，以「陽去入陰」為三陽傳經之熱邪入於三陰之義，恐不然也。錢氏注與汪氏同。

白話文：

辨少陽病脈證並治

病人煩悶，心悸不安，如同建築物搖晃般。這是少陽病因汗出不當所引起的變化，不可不謹慎。

不應發汗治療，因為這是柴胡桂枝湯的病證。程氏說，煩悶且心悸，應當使用小建中湯；汪氏說，應當使用和胃的藥物；成氏說，應當使用調胃承氣湯；我認為應該使用大柴胡湯，但不知是否正確。

《傷寒選錄》記載：少陽病證，用小柴胡湯加薑桂；陽明病證，用調胃承氣湯。

太陽病未能痊癒，轉入少陽者，症狀為脅下硬滿、乾嘔不能進食、往來寒熱，尚未吐瀉，脈象沉緊，則用小柴胡湯。如果已經吐瀉、發汗、溫針，並且出現神志不清（譫語），則柴胡湯的療效已失效，這是病情惡化的表現，需要判斷病邪逆犯何經，再用相應的方法治療。（原文將「若已吐下以下」兩段合為一段，參考了《玉函》和《千金翼》的版本，與喻本、張本、柯本、錢本、魏本等版本有所不同，這些版本將其分為兩段，且《玉函》、《千金翼》無「本」字，「食下」作「飲下」，巢氏版本無「譫語」二字。）

脈象沉緊，應當是脈沉弦。如果是沉緊，則寒邪停滯於胸中，應當採用吐法治療。只有脈沉弦，才與上文的意義相符，才能使用小柴胡湯。太陽病未解而傳入少陽，當用小柴胡湯和解，這是確定的治療方法。反之，如果採用吐瀉、發汗、溫針等方法，則違背了少陽病的治療禁忌，導致邪熱深入陽明，而出現神志不清，已經是病情惡化的證候。要知道，神志不清是陽明經受病的表現。

應該知道病邪逆犯陽明經，然後據此治療。如果沒有神志不清，但出現其他經絡的惡化證候，則必須根據證候和脈象，另用有效的治療方法。程氏說：「知道病邪逆犯何經，然後用相應的方法治療」，《桂枝》中關於病情惡化的條文也說：「觀察脈象和證候，知道病邪逆犯何經，然後隨證治療」。僅僅這「觀」、「知」二字，就體現了仲景辨證論治的高明之處。

三陽合病，脈象浮大，上部（關脈）以上，病人只想睡覺，閉眼則汗出。（「眠睡」，《玉函》和《千金翼》作「寐」，吳氏本與陽明篇第四十一條「三陽合病，腹滿身重……白虎湯」合為一條。）

關上是指關脈而言。仲景的《辨脈篇》中，稱尺脈為「尺中」，關脈為「關上」，寸脈為「寸口」。大脈是陽明經的主要脈象，太陽經的脈象與之相合，所以脈象浮大於關上，從關部連接到寸口。少陽經的症狀與之相合，所以病人只想睡覺，閉眼則汗出。只想睡覺是膽熱的表現，盜汗是半表半裡的表現。如果有汗，則使用白虎湯；如果無汗，則使用小柴胡湯。

上關上，是熱勢瀰漫的象徵。只想睡覺，不是少陰病，而是陽盛導致神志昏迷的睡眠。

汪氏說，常器也說，可以用柴胡桂枝湯；龐安時說，脈象不顯弦，是隱藏在浮大之中。此說是否正確，尚不清楚，姑且記載於此。

傷寒病發六七日，沒有明顯發熱，病人煩躁不安，這是陽氣外散入陰的緣故。（《玉函》無「故」字。）

表為陽，裡為陰。邪氣在表，則外有熱。六七日，邪氣入裡時，外無大熱，內有煩躁不安，是表邪傳入裡。所以說陽氣外散入陰。沒有明顯發熱，邪氣不在表；病人煩躁不安，邪氣已入裡陰。這是表邪的陽氣轉入裡陰。邪氣傳入裡則煩躁不安，不傳入裡則安靜。

方氏說，「去」是「往」的意思，意思是說表邪向裡傳入。此說不太穩妥。又，汪氏《金鑑》將「陽去入陰」解釋為三陽經的熱邪進入三陰經，恐怕是不對的。表邪入裡陰而煩躁不安，這是陽明經胃家實證。錢氏註解與汪氏相同。