傷寒

卷四 (42)

1辨少陽病脈證並治

所以煩悶而築築然悸動。此少陽誤汗之變證也。可不慎哉?

案不可發汗。蓋此屬柴胡桂枝湯證。程氏云:煩而悸,當是小建中湯。汪氏云:和胃之藥。成注云:與調胃承氣湯。愚以須用大柴胡湯,未知的當否。

傷寒選錄曰:少陽,小柴胡加薑桂;陽明,調胃承氣湯。

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針譫語,柴胡湯證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之。(若已吐下以下,原本別為二條;今據玉函及千金翼,合為一條。喻本、張本、柯本、錢本、魏本,並以兩條合為一條。玉函、千金翼無「本」字;「食」下有「飲」字;巢源無「譫語」二字。)

〔鑑〕脈沉緊,當是脈沉弦。若是沉緊,是寒實在胸,當吐之診也。惟脈沉弦,始與上文之義相屬,故可與小柴胡湯。〔沈〕太陽不解而傳少陽,當與小柴胡和解,乃為定法。反以吐下發汗溫針,以犯少陽之戒,而邪熱陷入陽明,故發譫語,已為壞證。要知譫語,乃陽明受病,即當知犯陽明之逆而治之。若無譫語,而見他經壞證,須憑證憑脈,另以活法治之也。〔程〕此條云:「知犯何逆,以法治之。」桂枝壞病條亦云:「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。」只此一「觀」字、一「知」字,已是仲景見病知源地位。

三陽合病,脈浮大上關上,但欲眠睡,目合則汗。(「眠睡」,玉函、千金翼作「寐」一字。吳本與陽明篇第四十一條「三陽合病腹滿身重」云云白虎湯條合為一條。)

〔錢〕「關上」者,指關脈而言也。仲景《辨脈篇》中,稱尺脈曰「尺中」,關脈曰「關上」,寸脈曰「寸口」。〔程〕大為陽明主脈。太陽以其脈合,故浮大上關上,從關部連上寸口也。少陽以其證合,故但欲眠睡,目合則汗。但欲眠,為膽熱;盜汗,為半表裡也。當是有汗則主白虎湯,無汗則主小柴胡湯也。

〔吳〕「上關上」,熱勢瀰漫之象也。〔鑑〕但欲眠睡,非少陰也,乃陽盛神昏之睡也。

汪氏云:常器之云:可柴胡桂枝湯。龐安時云:脈不言弦者,隱於浮大也。○案此說未知是否,姑附存於斯。

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。(玉函無「故」字。)

〔成〕表為陽,里為陰。邪在表則外有熱。六七日,邪氣入里之時,外無大熱,內有躁煩者,表邪傳裡也,故曰「陽去入陰」。〔印〕無大熱者,邪不在表矣。其人躁煩者,邪入於裡陰矣,此為去表之陽而入於裡之陰也。〔張〕邪氣傳裡則躁煩,不傳裡則安靜也。

方氏云:「去,往也。」言表邪往而入於裡。○案此說未穩。又案汪氏《金鑑》,以「陽去入陰」為三陽傳經之熱邪入於三陰之義,恐不然也。錢氏注與汪氏同。

白話文

辨少陽病脈證並治

因誤汗導致心煩悶且心悸動不安,這是少陽證誤用發汗後的變證,豈能不謹慎?

此證不可發汗,應屬柴胡桂枝湯的範疇。程氏認為心煩且心悸,可用小建中湯;汪氏認為這類症狀需用和胃藥;成注則建議用調胃承氣湯。個人以為或許可用大柴胡湯,但不知是否確切妥當。

《傷寒選錄》提到:若屬少陽證,可用小柴胡湯加生薑、桂枝;若屬陽明證,則用調胃承氣湯。

若原為太陽病未解,轉入少陽,出現脅下硬滿、乾嘔、無法進食、寒熱往來,且未經吐、下治療,脈象沈緊者,可投以小柴胡湯。若已經誤用吐、下、發汗或溫針等治療,且出現譫語,柴胡湯證已消失,則為壞病(治療失當導致的變證),應判斷何種誤治所致,再選擇相應的治法。

此條提到「知犯何逆,以法治之」,與桂枝湯壞病條的「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之」相呼應,顯示仲景重視辨證求因、靈活治療的原則。

若同時出現太陽、陽明、少陽三陽合病,脈象浮大且上至關部,患者嗜睡且閉目即汗出,此為陽氣過盛。陽明主脈為「大」,合太陽故脈浮大,而嗜睡與盜汗為少陽見證。若汗多可投白虎湯,無汗則用小柴胡湯。

「上關上」象徵熱邪瀰漫全身,嗜睡並非少陰病,而是陽熱過盛導致的神昏。

另外,常器之建議用柴胡桂枝湯,龐安時認為浮大脈中可能隱含弦脈特徵,但此說尚待考證。

傷寒病程六七日,表熱不明顯但患者躁動煩擾,表示病邪已由表入裡(由陽轉陰),不再停留於陽分。