《傷寒論輯義》~ 卷四 (42)
卷四 (42)
1. 辨少陽病脈證並治
所以煩悶而築築然悸動。此少陽誤汗之變證也。可不慎哉。
案不可發汗。蓋此屬柴胡桂枝湯證。程氏云。煩而悸。當是小建中湯。汪氏云。和胃之藥。成注云。與調胃承氣湯。愚以須用大柴胡湯。未知的當否。
傷寒選錄曰。少陽。小柴胡加薑桂。陽明。調胃承氣湯。
本太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針譫語。柴胡湯證罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。（若已吐下以下。原本。別為二條。今據玉函。及千金翼。合為一條。喻本。張本。柯本。錢本。魏本。
並以兩條。合為一條。玉函。千金翼。無本字。食下。有飲字。巢源。無譫語二字。）
〔鑑〕脈沉緊。當是脈沉弦。若是沉緊。是寒實在胸。當吐之診也。惟脈沉弦。始與上文之義相屬。故可與小柴胡湯。〔沈〕太陽不解。而傳少陽。當與小柴胡和解。乃為定法。反以吐下發汗溫針。以犯少陽之戒。而邪熱陷入陽明。故發譫語。已為壞證。要知譫語。乃陽明受病。
即當知犯陽明之逆而治之。若無譫語。而見他經壞證。須憑證憑脈。另以活法治之也。〔程〕此條云。知犯何逆。以法治之。桂枝壞病條亦云。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。只此一觀字。一知字。已是仲景見病知源地位。
三陽合病。脈浮大上關上。但欲眠睡。目合則汗。（眠睡。玉函。千金翼。作寐一字。吳本。與陽明篇第四十一條三陽合病腹滿身重云云白虎湯條。合為一條。）
〔錢〕關上者。指關脈而言也。仲景辨脈篇中。稱尺脈曰尺中。關脈曰關上。寸脈曰寸口。〔程〕大為陽明主脈。太陽以其脈合。故浮大上關上。從關部連上寸口也。少陽以其證合。故但欲眠睡。目合則汗。但欲眠。為膽熱。盜汗為半表裡也。當是有汗則主白虎湯。無汗則主小柴胡湯也。
〔吳〕上關上。熱勢瀰漫之象也。〔鑑〕但欲眠睡。非少陰也。乃陽盛神昏之睡也。
汪氏云。常器之云。可柴胡桂枝湯。龐安時云。脈不言弦者。隱於浮大也。○案此說未知是否。姑附存於斯。
傷寒六七日。無大熱。其人躁煩者。此為陽去入陰故也。（玉函。無故字。）
〔成〕表為陽。里為陰。邪在表則外有熱。六七日。邪氣入里之時。外無大熱。內有躁煩者。表邪傳裡也。故曰陽去入陰。〔印〕無大熱者。邪不在表矣。其人躁煩者。邪入於裡陰矣。此為去表之陽而入於裡之陰也。〔張〕邪氣傳裡則躁煩。不傳裡則安靜也。
方氏云。去。往也。言表邪往而入於裡。○案此說未穩。又案汪氏金鑑。以陽去入陰。為三陽傳經之熱邪。入於三陰之義。恐不然也。表邪入於裡陰。而躁煩者。蓋此陽明胃家實而已。錢氏注與汪氏同。
白話文：
辨少陽病脈證並治
病人煩悶，心悸不安，如同建築物搖晃般。這是少陽病因汗出不當所引起的變化，不可不謹慎。
不應發汗治療，因為這是柴胡桂枝湯的病證。程氏說，煩悶且心悸，應當使用小建中湯；汪氏說，應當使用和胃的藥物；成氏說，應當使用調胃承氣湯；我認為應該使用大柴胡湯，但不知是否正確。
《傷寒選錄》記載：少陽病證，用小柴胡湯加薑桂；陽明病證，用調胃承氣湯。
太陽病未能痊癒，轉入少陽者，症狀為脅下硬滿、乾嘔不能進食、往來寒熱，尚未吐瀉，脈象沉緊，則用小柴胡湯。如果已經吐瀉、發汗、溫針，並且出現神志不清（譫語），則柴胡湯的療效已失效，這是病情惡化的表現，需要判斷病邪逆犯何經，再用相應的方法治療。（原文將「若已吐下以下」兩段合為一段，參考了《玉函》和《千金翼》的版本，與喻本、張本、柯本、錢本、魏本等版本有所不同，這些版本將其分為兩段，且《玉函》、《千金翼》無「本」字，「食下」作「飲下」，巢氏版本無「譫語」二字。）
脈象沉緊，應當是脈沉弦。如果是沉緊，則寒邪停滯於胸中，應當採用吐法治療。只有脈沉弦，才與上文的意義相符，才能使用小柴胡湯。太陽病未解而傳入少陽，當用小柴胡湯和解，這是確定的治療方法。反之，如果採用吐瀉、發汗、溫針等方法，則違背了少陽病的治療禁忌，導致邪熱深入陽明，而出現神志不清，已經是病情惡化的證候。要知道，神志不清是陽明經受病的表現。
應該知道病邪逆犯陽明經，然後據此治療。如果沒有神志不清，但出現其他經絡的惡化證候，則必須根據證候和脈象，另用有效的治療方法。程氏說：「知道病邪逆犯何經，然後用相應的方法治療」，《桂枝》中關於病情惡化的條文也說：「觀察脈象和證候，知道病邪逆犯何經，然後隨證治療」。僅僅這「觀」、「知」二字，就體現了仲景辨證論治的高明之處。
三陽合病，脈象浮大，上部（關脈）以上，病人只想睡覺，閉眼則汗出。（「眠睡」，《玉函》和《千金翼》作「寐」，吳氏本與陽明篇第四十一條「三陽合病，腹滿身重……白虎湯」合為一條。）
關上是指關脈而言。仲景的《辨脈篇》中，稱尺脈為「尺中」，關脈為「關上」，寸脈為「寸口」。大脈是陽明經的主要脈象，太陽經的脈象與之相合，所以脈象浮大於關上，從關部連接到寸口。少陽經的症狀與之相合，所以病人只想睡覺，閉眼則汗出。只想睡覺是膽熱的表現，盜汗是半表半裡的表現。如果有汗，則使用白虎湯；如果無汗，則使用小柴胡湯。
上關上，是熱勢瀰漫的象徵。只想睡覺，不是少陰病，而是陽盛導致神志昏迷的睡眠。
汪氏說，常器也說，可以用柴胡桂枝湯；龐安時說，脈象不顯弦，是隱藏在浮大之中。此說是否正確，尚不清楚，姑且記載於此。
傷寒病發六七日，沒有明顯發熱，病人煩躁不安，這是陽氣外散入陰的緣故。（《玉函》無「故」字。）
表為陽，裡為陰。邪氣在表，則外有熱。六七日，邪氣入裡時，外無大熱，內有煩躁不安，是表邪傳入裡。所以說陽氣外散入陰。沒有明顯發熱，邪氣不在表；病人煩躁不安，邪氣已入裡陰。這是表邪的陽氣轉入裡陰。邪氣傳入裡則煩躁不安，不傳入裡則安靜。
方氏說，「去」是「往」的意思，意思是說表邪向裡傳入。此說不太穩妥。又，汪氏《金鑑》將「陽去入陰」解釋為三陽經的熱邪進入三陰經，恐怕是不對的。表邪入裡陰而煩躁不安，這是陽明經胃家實證。錢氏註解與汪氏相同。