1辨陽明病脈證並治
〔錢〕此言陽明發黃之色狀。與陰黃如煙燻之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯。而腹微滿也。以濕熱實於胃。故以茵陳蒿湯主之。
傷寒身黃髮熱。梔子柏皮湯主之。(熱下。成本。有者字。)
〔成〕傷寒身黃。胃有瘀熱。須當下去之。此以發熱。為熱未實。與梔子柏皮湯解之。〔汪〕武林陳氏曰。發熱身黃者。乃黃證中之發熱。而非麻黃桂枝證之發熱也。熱既鬱而為黃。雖表而非純乎表證。但當清其鬱以退其黃。則發熱自愈。〔鑑〕傷寒身黃髮熱者。設有無汗之表。
宜用麻黃連軺赤小豆。汗之可也。若有成實之裡。宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證。內無可下之裡證。故惟宜以梔子柏皮湯清之也。
梔子柏皮湯方
肥梔子(十五個擘○成本。無肥字。玉函同。作十四枚),甘草(一兩炙),黃柏(二兩)
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。(一升半。千金翼。作二升。)
〔錢〕梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。治心煩懊憹。鬱熱結氣。柏皮苦寒。治五臟腸胃中結熱黃疸。故用之以瀉熱邪。又恐苦寒傷胃。故以甘草。和胃保脾。而為調劑之妙也。
案金鑑云。此方之甘草。當是茵陳蒿。必傳寫之誤也。此說太謬。不可從焉。
傷寒瘀熱在裡。身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。(必下。成本。有發字。千金。並翼。軺。作翹。)
〔錢〕瘀。留蓄壅滯也。言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。經云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。麻黃連軺赤小豆湯。治表利小便。解鬱熱。故以此主之。〔瀾〕此證雖曰在裡。必因邪氣在表之時。有失解散。今雖發黃。猶宜兼汗解以治之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(二兩去節),連軺(二兩連翹根是○千金。並翼。軺。作翹。程柯同。),杏仁(四十個去皮尖),赤小豆(一升),大棗(十二枚擘),生薑(二兩切),甘草(二兩炙○成本。作一兩。),生梓白皮(一升切)
上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。分溫三服。半日服盡。(上字。成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脫去滓二字。潦。千金。作勞。蓋此澇字之訛。)
〔錢〕麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。梓白皮。性苦寒。能散溫熱之邪。其治黃。無所考據。連翹根。陶弘景雲。方藥不用。人無識者。王好古云。能下熱氣。
《辨陽明病脈證並治》:
錢氏解釋此段論述陽明病發黃的症狀特徵,與陰黃如煙燻的顏色不同。傷寒到第七八天,邪氣已深入體內,若身體發黃如橘子色,是因濕熱邪氣停留在胃部,僅傷害陽分,故形成陽黃。若小便不通暢,水濕會積聚體內,邪氣與食滯壅塞,導致腹部輕微脹滿。因濕熱實邪積聚於胃,故以茵陳蒿湯為主要治療方劑。
成氏指出,傷寒身體發黃是因胃中有瘀熱,須設法瀉下清除。但此處發熱表示熱邪尚未完全成實,故用梔子柏皮湯清解。汪氏引用武林陳氏觀點,說明此發熱是黃疸症中的發熱,與麻黃湯、桂枝湯證的發熱不同。熱邪鬱積致黃,雖有表證但不純屬表證,應清解鬱熱以退黃,發熱自然消退。《醫宗金鑑》補充,若傷寒身黃發熱伴無汗表證,宜用麻黃連翹赤小豆湯發汗;若有實熱裡證,則適用茵陳蒿湯瀉下。若無明顯可汗之表證或可下之裡證,則專用梔子柏皮湯清熱。
梔子柏皮湯方
梔子(十五枚,搗碎。其他版本或作十四枚)、炙甘草(一兩)、黃柏(二兩)。
以四升水煮至一升半(或二升),濾渣後分兩次溫服。
錢氏分析方劑:梔子苦寒,能瀉三焦之火,清除胃熱及急性黃疸,通利小便,緩解心煩躁悶與鬱熱結氣;黃柏苦寒,可清除五臟腸胃中的積熱黃疸。配伍甘草是為調和苦寒藥性,保護脾胃。《醫宗金鑑》誤認方中甘草應為茵陳蒿,錢氏駁斥此說錯誤。
錢氏解釋「瘀」指停滯壅塞。傷寒鬱熱與胃中濕氣交結,如同沼澤淤泥般黏濁難分。濕熱相互膠結堆積於胃,故稱「瘀熱在裡」,導致發黃。麻黃連翹赤小豆湯既可解表又可利小便、散鬱熱,故為對症之方。瀾氏強調此證雖屬裡證,但初期因表邪未解,即使發黃仍須兼顧發汗治療。
麻黃連翹赤小豆湯方
麻黃(二兩,去節)、連翹(二兩,或指連翹根)、杏仁(四十枚,去皮尖)、赤小豆(一升)、大棗(十二枚,剖開)、生薑(二兩,切片)、炙甘草(二兩,或一兩)、生梓白皮(一升,切片)。
用雨水一斗,先煮麻黃兩沸去沫,加入餘藥煮至三升,濾渣後分三次溫服,半日內服完。
錢氏說明:此方由麻黃湯(麻黃、桂枝、杏仁、甘草)變化而來,主要透過發汗祛邪,但減去桂枝以避免助長瘀熱。赤小豆能利濕散熱、消水腫、通小便;梓白皮性寒可散溫熱邪氣(雖治黃疸的依據不明);連翹根據歷史記載能清熱,雖古方少用,但王好古認可其清熱功效。