《傷寒論輯義》~ 卷四 (38)
卷四 (38)
1. 辨陽明病脈證並治
〔鑑〕病人無表裡證。是無太陽表。陽明裡證也。但發熱而無惡寒。七八日雖脈浮數。不可汗也。若屎硬。可下之。假令已下。脈不浮。而數不解。是表熱去。裡熱未去也。至六七日。又不大便。若不能消穀善飢。是胃實熱也。以大承氣湯下之。今既能消穀善飢。是胃和合熱。
非胃邪合熱。故屎雖硬。色必黑。乃有瘀血熱結之不大便也。宜用抵當湯下之。若脈數不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。協熱腐化。而便膿血也。則不宜用抵當湯下之矣。
〔周〕傷寒一書。凡太陽表證未盡者。仲景戒不可攻。今發熱七八日。太陽表證也。脈浮數。太陽表證也。此仲景自言者也。七八日中。未嘗更衣。陽明腑證也。此仲景言外者也。何云病人無表裡證。乃至自為矛盾耶。必始先發熱。至七八日。則熱勢已殺。且熱不潮。七八日雖不更衣。
未嘗實滿。則里不為急。故曰無表裡證。然脈尚浮數。仲景以為可下者。正以浮雖在外。而數且屬腑。不一兩解。恐內外之邪。相持而不去也。爾時以大柴胡議下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。當有不大便句。故脈雖浮數。有可下之理。熱利不止。必太陽瘀血。宜黃連阿膠湯。
〔汪〕成注云。可下之。與大承氣湯。以為清滌陽明裡熱也。尚論編云。可下之。如大柴胡湯之類。誤矣。便膿血者。仲景無治法。補亡論。常器之云。可白頭翁湯。
程氏云。今之醫者。不論病人表罷不罷。里全未全。但見發熱七八日。雖脈浮數者。以為可下之。不知發熱脈浮。邪渾在表。豈可計日妄下。故一下而變證各出。○案依程說。下則為誤治。然觀文脈殊不爾。第此條亦是不明核。姑舉數說俟後考。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕（【原注】一作溫。）在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。（玉函。寒濕下。有相搏二字。以為下。有非瘀熱而四字。也於間。有當字。）
〔汪〕傷寒發汗已。熱氣外越。何由發黃。今者發汗已。身目為黃。所以然者。以其人在裡素有寒濕。在表又中寒邪。發汗已。在表之寒邪雖去。在裡之寒濕未除。故云不解也。且汗為陽液。乃中焦陽氣所化。汗後中氣愈虛。寒濕愈滯。脾胃受寒濕所傷。而色見於外。此與濕熱發黃不同。
故云不可下。或問云。濕挾熱則鬱蒸。故發黃。今挾寒。何以發黃。余答云。寒濕發黃。譬之秋冬陰雨。草木不應黃者亦黃。此冷黃也。王海藏云。陰黃。其證身冷汗出。脈沉。身如熏黃色黯。終不如陽黃之明如橘子色。治法。小便利者。朮附湯。小便不利。大便反快者。五苓散。
傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有內實瘀。結五字。微下。有脹字。）
白話文：
辨陽明病脈證並治
這篇文章討論的是一種陽明病症，患者沒有明顯的表裡症狀，也就是說沒有太陽經的表證，而是陽明經的裡證。病人發熱但不惡寒，即使發熱七到八天，脈象浮數，也不宜發汗。如果大便乾燥，可以服用瀉下藥。如果瀉下後脈象不再浮，但脈數仍然很快，說明表證的熱已經消除，但裡證的熱尚未消除。如果過了六七天，又沒有大便，而且患者不能消化食物，反而很飢餓，說明胃中有實熱，可以用大承氣湯瀉下。如果患者能消化食物且感到飢餓，說明胃氣和順，只是有熱，而非胃部邪氣與熱邪結合。即使大便乾燥，顏色也會是黑色，這是因為瘀血熱結導致的便秘，應該用抵當湯瀉下。如果脈數仍然很快，大便乾燥，而且下痢不止，則很可能是長期瘀血，與熱邪結合腐化，導致大便帶有膿血，此時就不宜再使用抵當湯了。
周氏（註解者）認為，《傷寒論》中提到，如果太陽表證未盡，就不能攻邪。現在患者發熱七到八天，這是太陽表證；脈象浮數，也是太陽表證，這是仲景原文中直接提到的。但七到八天沒有更衣，這是陽明腑證，這是仲景在文字之外隱含的意思。那麼，怎麼會說病人沒有表裡證呢？這似乎自相矛盾。病人一開始發熱，到七到八天時，熱勢已經減弱，而且熱不潮熱，即使七到八天沒有更衣，也沒有腹部脹滿的感覺，所以裡證不嚴重，因此說沒有表裡證。但脈象仍然浮數，仲景認為可以瀉下，是因為雖然脈浮在外，但脈數卻屬於腑證，如果不一兩次瀉下，恐怕表裡邪氣互相糾纏而無法消除。那麼，用大柴胡湯瀉下，是不是也可以呢？
柯氏（註解者）認為，七到八天之後，一定會有便秘的情況。所以，即使脈象浮數，也有瀉下的道理。如果熱邪導致的下痢不止，必定是太陽經瘀血，應該使用黃連阿膠湯。
汪氏（註解者）認為，《成方規鑑》中說「可下之」，是指用大承氣湯，來清除陽明經的裡熱。但《傷寒論尚論編》中說「可下之」，指的是類似大柴胡湯的藥物，這是錯誤的。對於大便帶膿血的情況，《傷寒論》中沒有治療方法。《補亡論》中，常器說可以用白頭翁湯。
程氏（註解者）認為，現在的醫生不論病人表證是否消除，裡證是否完全，只要看到患者發熱七到八天，脈象浮數，就認為可以瀉下，不知道發熱脈浮，邪氣混雜在表證，怎麼能計較天數而妄下藥呢？所以一瀉下就會出現各種不同的變證。總而言之，依程氏的說法，瀉下就是誤治。但從原文和脈象來看，情況似乎並非如此。這一條記錄本身也不甚清晰，姑且列舉幾種說法，留待以後考證。
傷寒病發汗後，身體和眼睛發黃，這是因為寒濕（原注：一作溫）停留在裡而沒有消除。所以說不可以瀉下，應該從寒濕的角度去治療。（玉函：寒濕下，有“相搏”二字，認為下，有“非瘀熱而”四字，也有“當”字。）
汪氏（註解者）認為，傷寒病發汗後，熱氣外泄，怎麼會發黃呢？現在患者發汗後，身體和眼睛發黃，這是因為患者體內本來就有寒濕，又在表證中受了寒邪。發汗後，表證的寒邪雖然消除了，但裡面的寒濕卻沒有消除，所以說沒有消除。而且汗液是陽液，是由中焦的陽氣化生的，發汗後中氣更加虛弱，寒濕更加停滯，脾胃受到寒濕的損傷，所以顏色表現在外面。這和濕熱導致的發黃不一樣。
所以說不可以瀉下。有人問：濕邪夾雜熱邪就會鬱滯，所以發黃；現在是夾雜寒邪，為什麼也會發黃呢？我回答說：寒濕導致的發黃，就像秋冬陰雨，草木即使不應該發黃，也會發黃，這是寒邪導致的發黃。王海藏說：陰黃的症狀是身體寒冷，出汗，脈象沉弱，身體像熏黃一樣顏色暗淡，最終不如陽黃那樣明黃如橘子顏色。治療方法：小便通暢的，用朮附湯；小便不通暢，大便反而通暢的，用五苓散。
傷寒病七到八天，身體發黃如橘子顏色，小便不通暢，腹部微微脹滿的，用茵陳蒿湯治療。（玉函：腹上，有“少”字；千金方：身上，有“內實瘀結”五字；微下，有“脹”字。）