《傷寒論輯義》~ 卷四 (38)

1. 辨陽明病脈證並治

病人無表裡證，是無太陽表、陽明裡證也。但發熱而無惡寒，七八日雖脈浮數，不可汗也。若屎硬，可下之。假令已下，脈不浮，而數不解，是表熱去，裡熱未去也。至六七日又不大便，若不能消穀善飢，是胃實熱也，以大承氣湯下之。今既能消穀善飢，是胃和合熱，非胃邪合熱，故屎雖硬，色必黑，乃有瘀血熱結之不大便也，宜用抵當湯下之。若脈數不解，不大便硬，而下利不止，必有久瘀協熱腐化，而便膿血也，則不宜用抵當湯下之矣。

〔周〕傷寒一書，凡太陽表證未盡者，仲景戒不可攻。今發熱七八日，太陽表證也；脈浮數，太陽表證也。此仲景自言者也。七八日中未嘗更衣，陽明腑證也；此仲景言外者也。何云病人無表裡證，乃至自為矛盾耶？必始先發熱，至七八日，則熱勢已殺，且熱不潮；七八日雖不更衣，未嘗實滿，則里不為急，故曰無表裡證。然脈尚浮數，仲景以為可下者，正以浮雖在外，而數且屬腑；不一兩解，恐內外之邪相持而不去也。爾時以大柴胡議下，不亦可乎？

〔柯〕七八日下，當有不大便句。故脈雖浮數，有可下之理。熱利不止，必太陽瘀血，宜黃連阿膠湯。

〔汪〕成注云：可下之，與大承氣湯，以為清滌陽明裡熱也。尚論編云：可下之，如大柴胡湯之類，誤矣。便膿血者，仲景無治法。補亡論，常器之云：可白頭翁湯。

程氏云：今之醫者，不論病人表罷不罷，里全未全，但見發熱七八日，雖脈浮數者，以為可下之。不知發熱脈浮，邪渾在表，豈可計日妄下？故一下而變證各出。○案：依程說，下則為誤治。然觀文脈殊不爾。第此條亦是不明核。姑舉數說，俟後考。

傷寒發汗已，身目為黃；所以然者，以寒濕（【原注】一作溫）在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。（玉函：寒濕下有「相搏」二字；以為下有「非瘀熱而」四字；「也」於「於」間有「當」字。）

〔汪〕傷寒發汗已，熱氣外越，何由發黃？今者發汗已，身目為黃；所以然者，以其人在裡素有寒濕，在表又中寒邪；發汗已，在表之寒邪雖去，在裡之寒濕未除，故云不解也。且汗為陽液，乃中焦陽氣所化；汗後中氣愈虛，寒濕愈滯；脾胃受寒濕所傷，而色見於外。此與濕熱發黃不同，故云不可下。或問云：濕挾熱則鬱蒸，故發黃；今挾寒，何以發黃？余答云：寒濕發黃，譬之秋冬陰雨，草木不應黃者亦黃；此冷黃也。王海藏云：陰黃。其證身冷汗出，脈沉，身如熏黃色黯，終不如陽黃之明如橘子色。治法：小便利者，朮附湯；小便不利，大便反快者，五苓散。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（玉函：腹上有「少」字；千金方：身上有「內實瘀結」五字；微下有「脹」字。）

白話文：

辨陽明病脈證並治

這篇文章討論的是一種陽明病症，患者沒有明顯的表裡症狀，也就是說沒有太陽經的表證，而是陽明經的裡證。病人發熱但不惡寒，即使發熱七到八天，脈象浮數，也不宜發汗。如果大便乾燥，可以服用瀉下藥。如果瀉下後脈象不再浮，但脈數仍然很快，說明表證的熱已經消除，但裡證的熱尚未消除。如果過了六七天，又沒有大便，而且患者不能消化食物，反而很飢餓，說明胃中有實熱，可以用大承氣湯瀉下。如果患者能消化食物且感到飢餓，說明胃氣和順，只是有熱，而非胃部邪氣與熱邪結合。即使大便乾燥，顏色也會是黑色，這是因為瘀血熱結導致的便秘，應該用抵當湯瀉下。如果脈數仍然很快，大便乾燥，而且下痢不止，則很可能是長期瘀血，與熱邪結合腐化，導致大便帶有膿血，此時就不宜再使用抵當湯了。

周氏（註解者）認為，《傷寒論》中提到，如果太陽表證未盡，就不能攻邪。現在患者發熱七到八天，這是太陽表證；脈象浮數，也是太陽表證，這是仲景原文中直接提到的。但七到八天沒有更衣，這是陽明腑證，這是仲景在文字之外隱含的意思。那麼，怎麼會說病人沒有表裡證呢？這似乎自相矛盾。病人一開始發熱，到七到八天時，熱勢已經減弱，而且熱不潮熱，即使七到八天沒有更衣，也沒有腹部脹滿的感覺，所以裡證不嚴重，因此說沒有表裡證。但脈象仍然浮數，仲景認為可以瀉下，是因為雖然脈浮在外，但脈數卻屬於腑證，如果不一兩次瀉下，恐怕表裡邪氣互相糾纏而無法消除。那麼，用大柴胡湯瀉下，是不是也可以呢？

柯氏（註解者）認為，七到八天之後，一定會有便秘的情況。所以，即使脈象浮數，也有瀉下的道理。如果熱邪導致的下痢不止，必定是太陽經瘀血，應該使用黃連阿膠湯。

汪氏（註解者）認為，《成方規鑑》中說「可下之」，是指用大承氣湯，來清除陽明經的裡熱。但《傷寒論尚論編》中說「可下之」，指的是類似大柴胡湯的藥物，這是錯誤的。對於大便帶膿血的情況，《傷寒論》中沒有治療方法。《補亡論》中，常器說可以用白頭翁湯。

程氏（註解者）認為，現在的醫生不論病人表證是否消除，裡證是否完全，只要看到患者發熱七到八天，脈象浮數，就認為可以瀉下，不知道發熱脈浮，邪氣混雜在表證，怎麼能計較天數而妄下藥呢？所以一瀉下就會出現各種不同的變證。總而言之，依程氏的說法，瀉下就是誤治。但從原文和脈象來看，情況似乎並非如此。這一條記錄本身也不甚清晰，姑且列舉幾種說法，留待以後考證。

傷寒病發汗後，身體和眼睛發黃，這是因為寒濕（原注：一作溫）停留在裡而沒有消除。所以說不可以瀉下，應該從寒濕的角度去治療。（玉函：寒濕下，有“相搏”二字，認為下，有“非瘀熱而”四字，也有“當”字。）

汪氏（註解者）認為，傷寒病發汗後，熱氣外泄，怎麼會發黃呢？現在患者發汗後，身體和眼睛發黃，這是因為患者體內本來就有寒濕，又在表證中受了寒邪。發汗後，表證的寒邪雖然消除了，但裡面的寒濕卻沒有消除，所以說沒有消除。而且汗液是陽液，是由中焦的陽氣化生的，發汗後中氣更加虛弱，寒濕更加停滯，脾胃受到寒濕的損傷，所以顏色表現在外面。這和濕熱導致的發黃不一樣。

所以說不可以瀉下。有人問：濕邪夾雜熱邪就會鬱滯，所以發黃；現在是夾雜寒邪，為什麼也會發黃呢？我回答說：寒濕導致的發黃，就像秋冬陰雨，草木即使不應該發黃，也會發黃，這是寒邪導致的發黃。王海藏說：陰黃的症狀是身體寒冷，出汗，脈象沉弱，身體像熏黃一樣顏色暗淡，最終不如陽黃那樣明黃如橘子顏色。治療方法：小便通暢的，用朮附湯；小便不通暢，大便反而通暢的，用五苓散。

傷寒病七到八天，身體發黃如橘子顏色，小便不通暢，腹部微微脹滿的，用茵陳蒿湯治療。（玉函：腹上，有“少”字；千金方：身上，有“內實瘀結”五字；微下，有“脹”字。）