《傷寒論輯義》~ 卷四 (37)

1. 辨陽明病脈證並治

〔錢〕潮熱自汗，陽明胃實之本證也。此曰汗多，非復陽明自汗可比矣。裡熱熾盛之極，津液泄盡，故當急下。然必以脈症參之。若邪氣在經，而發熱汗多，胃邪未實，舌苔未乾厚而黃黑者，未可下也。 〔程〕發熱而復汗多，陽氣大蒸於外，慮陰液暴亡於中。雖無內實之兼證，宜急下之，以大承氣湯矣。此等之下，皆為救陰而設，不在奪實。奪實之下可緩，救陰之下，不可緩。不急下，防成五實。經曰：五實者死。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

〔成〕發汗不解，邪熱傳入腑，而成腹滿痛者，傳之迅也。是須急下之。 〔程〕發汗不解，津液已經外奪，腹滿痛者，胃熱遂爾迅攻，邪陽盛實而瀰漫。不急下之，熱毒熏蒸，糜爛速及腸胃矣。陰虛不任陽填也。

柯氏云：表雖不解，邪甚於里，急當救里，里和而表自解矣。 ○案太陽中篇八十九條云：本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。柯氏蓋據此條為解。然而考經文，不解，邪氣不解也，非謂表不解也。故其說難憑。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

〔成〕腹滿不減，邪氣實也。經曰：大滿大實，自可除下之，大承氣湯下其滿實。若腹滿時減，非內實也，則不可下。金匱要略曰：腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。是減不足言也。 〔喻〕減不足言四字，形容腹滿如繪，見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。 〔錢〕然有下之而脈症不為少減者，死症也。

舒氏云：案以上二條，俱未言其病之來由，又未明其所以當急之理，令人不無餘憾。

案玉函經此下有一條，云：傷寒腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，當下之。舌黃未下者，下之黃自去。宜大承氣湯。金匱要略亦載此條，恐此經遺脫之。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者為順也；負者失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。(成本順上無為字。負也之也。玉函作若。脈經當下之以下作屬大柴胡承氣湯證。柯本刪此條。)

〔成〕陽明土，少陽木，二經合病，氣不相和，則必下利。少陽脈不勝，陽明不負，是不相剋，為順也。若少陽脈勝，陽明脈負者，是鬼賊相剋，為正氣失也。脈經曰：脈滑者，為病食也。又曰：滑數則胃氣實。下利者脈當微厥冷；脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下之。 〔程〕見滑數之脈為不負、為順；見弦直之脈為負、為失。

案金匱要略曰：脈數而滑者實也，此有宿食也，當下之，宜大承氣湯。乃知脈滑以下正是別條，與陽明少陽合病不相干。

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀喜飢。至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。(玉函雖脈作脈雖，協作挾。若脈以下原本為別條，今依玉函千金翼合而為一條。喻本、魏本、周本、柯本、程本並同玉函。)

白話文：

辨陽明病脈證並治

潮熱自汗，是陽明胃實的根本症狀。這種汗多，已不能與一般的陽明自汗相比，而是裡熱熾盛到極點，津液都流失殆盡了，所以必須緊急使用下瀉的方法。但必須根據脈象和症狀來判斷。如果邪氣停留在經絡，而發熱汗多，但胃邪尚未實證，舌苔還沒有乾燥厚膩且發黃發黑，那就還不能使用下瀉的方法。

發熱又汗多，陽氣大量蒸發於體表，擔心陰液會突然耗損殆盡於內臟。即使沒有內臟實證的兼夾症狀，也應該緊急使用下瀉的方法，服用大承氣湯。這種下瀉的方法，都是為了拯救陰液而設，不在於攻破實證。攻破實證的下瀉可以緩慢進行，但拯救陰液的下瀉則不能緩慢，不及時下瀉，恐怕會導致五種實證並存，經書上說：「五種實證者必死」。

發汗後症狀沒有解除，腹部脹滿疼痛，要緊急使用下瀉的方法，服用大承氣湯。

發汗後症狀沒有解除，邪熱傳入腑臟，導致腹部脹滿疼痛，邪熱傳播得很快，必須緊急使用下瀉的方法。

發汗後症狀沒有解除，津液已經大量排出體外，腹部脹滿疼痛，胃熱迅速攻伐，邪陽盛實且瀰漫，如果不緊急使用下瀉的方法，熱毒就會熏蒸，迅速腐蝕腸胃，陰虛體質無法承受陽氣的充盈。

柯氏說：即使表證沒有解除，但邪氣嚴重侵犯裡證，應該緊急搶救裡證，裡證恢復正常，表證自然會解除。這是根據《傷寒論》第九十九條「本當先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆」這句話來解釋的。但是考究經文，「不解」指的是邪氣沒有解除，不是指表證沒有解除，所以柯氏的說法難以採信。

腹部脹滿沒有減輕，減輕的程度不足以說明問題，就應該使用下瀉的方法，服用大承氣湯。

腹部脹滿沒有減輕，是邪氣充實的表現。經書上說：「腹部脹滿而堅實」，就可以使用下瀉的方法，服用大承氣湯，來消除脹滿堅實的症狀。如果腹部脹滿時有時減，並不是內臟實證，則不能使用下瀉的方法。《金匱要略》說：「腹部脹滿時有時減，又恢復原狀，這是寒證」，應該服用溫熱的藥物。這就是「減輕不足以說明問題」的意思。

「減輕不足以說明問題」這四個字，形容腹部脹滿的樣子，就像畫出來的一樣，脹滿達到十分，即使減輕了一兩分，也仍然不足以消減其勢頭。

但是，如果使用下瀉的方法後，脈象和症狀沒有絲毫減輕，那就是危急的症狀。

舒氏說：以上兩條論述，都沒有說明疾病的起因，也沒有說明為什麼要緊急施治的道理，讓人多少感到遺憾。

根據《玉函經》，在此下瀉的論述中，有一條說：「傷寒腹部脹滿，按壓不痛的是虛證，疼痛的是實證，應該使用下瀉的方法。舌苔發黃，還沒有使用下瀉方法，使用下瀉方法後，黃苔就會消失」，應該服用大承氣湯。《金匱要略》也記載了這條論述，恐怕是《傷寒論》遺漏的。

陽明和少陽合病，必然會腹瀉。脈象不虛弱的是順利的，虛弱的是失調的，互相克制，就稱為失調。脈象滑數，是有宿食，應該使用下瀉的方法，服用大承氣湯。(根據《成本》記載，順利、失調，沒有「為」字。玉函經作「若」。《脈經》中「當下之」以下，作「屬大柴胡承氣湯證」。柯氏版本刪除了這條論述。)

陽明屬土，少陽屬木，兩個經絡合病，氣不相和，就會腹瀉。少陽脈象不衰弱，陽明脈象不虛弱，就是不相剋，是順利的。如果少陽脈象衰弱，陽明脈象虛弱，就是邪氣互相克制，是正氣衰敗的表現。《脈經》說：「脈象滑者，是飲食積滯。」又說：「脈象滑數，就是胃氣實證。」腹瀉時脈象應該微弱厥冷，脈象滑數，就知道胃中有宿食，服用大承氣湯來下瀉。

見到滑數的脈象，就是不虛弱，是順利的；見到弦直的脈象，就是虛弱，是失調的。

《金匱要略》說：「脈象數而滑者，是實證。」這是指有宿食，應該使用下瀉的方法，服用大承氣湯。由此可知，脈象滑數而使用下瀉的方法，是另一條論述，與陽明少陽合病沒有關係。

病人沒有表裡證，發熱七到八天，即使脈象浮數，也可以使用下瀉的方法。假如已經使用下瀉的方法，脈象數而沒有解除，兼夾有發熱、消穀善飢，持續六七天沒有大便，這是瘀血，應該服用抵當湯。如果脈象數而沒有解除，而且下瀉不止，必然是夾雜發熱、大便帶膿血。(《玉函經》中「雖脈」作「脈雖」，「協」作「挾」。「若脈」以下，原本是獨立的一條論述，現在根據《玉函經·千金翼》合為一條。喻氏版本、魏氏版本、周氏版本、柯氏版本、程氏版本都與《玉函經》相同。)