《傷寒論輯義》~ 卷四 (36)

1. 辨陽明病脈證並治

〔汪〕得病二三日，不言傷寒與中風者，乃風寒之邪皆有，不須分辨之病也。脈弱者，謂無浮緊等在表之脈也。無太陽柴胡證，謂無惡寒發熱，或往來寒熱在表，及半表半裡之證也。煩躁心下硬者，全是陽明腑熱邪實。經云：「腸實則胃虛，故能食。」能食者，其人不痞不滿，結在腸間，而胃火自盛，止須以小承氣湯，少少與微和之。因其人煩躁必不大便，令其小安也。

至六日，仍煩躁不安，而不大便者，前用小承氣湯，可加至一升，使得大便而止。此言小承氣湯，不可多用之意。若「不大便」句，承上文「煩躁心下硬」而言，至六七日不大便，為可下之時。但小便少，乃小水不利，此係胃中之水穀不分清，故不能食，非譫語潮熱有燥屎之不能食也。故云雖不能食，但初頭硬後必溏，未定成硬而攻之，並硬者，必化而為溏矣。須待小便利，屎定成硬，乃可用大承氣湯攻之。此言大承氣亦不可驟用之意。

〔方〕太陽不言藥，以有桂枝麻黃之不同也。柴胡不言證，以專少陽也。凡似此為文者，皆互發也。以無大小，故知諸證屬陽明。以脈弱，故宜微和。至六日已下，歷敘可攻不可攻之節度。

〔喻〕此段之「雖能食」、「雖不能食」，全與辨風寒無涉，另有二義：見雖能食者，不可以為胃強而輕下也；雖不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。前條云：「譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚。」與此互發。

案：脈弱，非微弱虛弱之弱，蓋謂不浮盛實大也。錢氏云「虛寒之候」，柯氏云「無陽之徵」，並誤矣。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

〔錢〕六七日，邪氣在裡之時也。外既無發熱惡寒之表證，內又無譫語腹滿等里邪；且非不大便，而曰大便難；又非發大熱，而身僅微熱，勢非甚亟也。然目中不了了，是邪熱伏於裡，而耗竭其津液也。經云：「五臟六腑之精，皆上注於目。」熱邪內爍，津液枯燥，則精神不得上注於目，故目中不了了，睛不和也。

〔汪〕不了了者，病人之目視物不明瞭也。睛不和者，乃醫者視病人之睛光，或昏暗，或散亂，是為不和。

〔鑑〕目中不了了而睛和者，陰證也。睛不和者，陽證也。此結熱神昏之漸，危惡之候，急以大承氣湯下之，瀉陽救陰，以全未竭之水可也。睛不和者，謂睛不活動也。

〔方〕了了，猶瞭瞭也。

活人指掌曰：「目中不了了，了了，謂明瞭也。或謂之病瘥。」

案：汪氏云「無表裡證」，「里」字，當是傳寫錯誤，宜從刪。此說大誤。

傷寒選錄：刪「里」字云：「無表裡證，則無病，何以用承氣湯下之？裡實者病可見矣。」 ○案：此說卻非是。

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（【原注】一云：大柴胡湯。○成本：脫「病」字。張本：汗下，補「出」字。）

白話文：

辨陽明病脈證並治

汪某患病二三日，沒有明顯的傷寒或中風症狀，實際上兼有風寒邪氣，不必細分病因。脈象較弱，表示沒有浮緊等表證的脈象；沒有太陽、柴胡證的表現，也就是沒有惡寒發熱，或往來寒熱等表證或半表半裡證的症狀。病人煩躁，心下部位按壓感覺硬實，這都是陽明腑熱邪氣實證的表現。經書上說：「腸道實滿則胃氣虛弱」，所以病人還能進食。能進食的人，通常不會感到胃脘痞脹，症狀結聚在腸道。

由於胃火旺盛，只需服用少量小承氣湯，少量多次服用，緩慢調理。因為病人煩躁，必然不大便，這樣可以使病情稍稍緩解。如果過了六天，仍然煩躁不安，且未解大便，則可將先前使用的小承氣湯劑量增加到一升，使其通便後症狀才會停止。這說明小承氣湯不可多用。 「若不大便」一句，承接上文「煩躁心下硬」而言，到了六七天仍未大便，是可以用藥攻下的時機。但是小便量少，這表示小便不利，這是因為胃中水穀不能分清，所以不能進食，並不是因為神志不清、潮熱、乾燥大便等原因而不能進食。所以說，雖然不能進食，但大便最初堅硬，之後必然會變軟。如果大便還沒完全變硬就攻下，堅硬的大便必定會轉變為軟便。必須等到小便通暢，大便變得堅硬，才能使用大承氣湯攻下。這說明大承氣湯也不可急於使用。太陽病不用藥物治療的說明，是因為有桂枝湯、麻黃湯等不同方劑；柴胡證不用藥物治療的說明，是因為專治少陽病。凡是像這樣的說明，都是互相闡發的，因為沒有大小之分，所以知道這些症狀都屬於陽明病。由於脈象較弱，所以宜緩和調理。到了六天之後，依次敘述可攻可不可攻的尺度。

此段文字中「雖能食」、「雖不能食」，都與辨別風寒無關，另有兩種含義。 能進食者，不能因為胃功能強而輕易下藥；不能進食者，不能因為胃中有乾燥大便而輕易下藥。前文提到，神志不清、有潮熱、反而不能進食者，胃中必定有五六枚乾燥大便，與此互相印證。

所謂脈象弱，並不是微弱虛弱的弱，而是指脈象不浮、不盛、不實、不大。錢氏說這是虛寒的徵兆，柯氏說這是無陽的徵象，這都是錯誤的。

傷寒病五六七天，眼睛看不清，瞳孔不協調，沒有表裡證的症狀，大便困難，身體微熱，這是實證，應當迅速攻下，宜用大承氣湯。

錢氏認為，六七天，邪氣已在裡證的時機，外在沒有發熱惡寒的表證，內在也沒有神志不清、腹滿等裡證的症狀，而且不是完全沒有大便，而是說大便困難，也不是高燒，而只是身體略微發熱，病情並不十分危急。然而，眼睛看不清，這是邪熱伏於裡證，耗竭了津液。經書上說：「五臟六腑的精氣，都上注於眼睛」，邪熱內爍，津液乾燥，則精神不能上注於眼睛，所以眼睛看不清，瞳孔不協調。

汪氏解釋，「看不清」是指病人眼睛視物不明瞭；「瞳孔不協調」是指醫生觀察病人瞳孔的光澤，或者昏暗，或者散亂，這就叫做不協調。

鑑別診斷：眼睛看不清而瞳孔協調，是陰證；瞳孔不協調，是陽證。這是結熱神昏的漸進階段，是危險的徵兆，應當迅速用大承氣湯攻下，瀉去陽氣以救陰氣，以保全尚未耗竭的津液。

瞳孔不協調，是指瞳孔不活動。

「了了」猶「瞭瞭」也。

《活人指掌》說：「眼睛看不清」，「了了」是指明亮。或者說這是疾病痊癒的徵兆。汪氏說沒有表裡證，裡字可能是抄寫錯誤，應該刪除，這種說法是大錯特錯的。《傷寒選錄》刪除「裡」字，說沒有表裡證，那就沒有病，為什麼要用承氣湯攻下呢？裡證實滿，病症是可以觀察到的。○這說法是不對的。

陽明病，發熱汗多的，應該迅速攻下，宜用大承氣湯。（【原注】一云：大柴胡湯。○成本脫「病」字，張本「汗下」補出「字」）