《傷寒論輯義》~ 卷四 (35)
卷四 (35)
1. 辨陽明病脈證並治
〔徐〕即小承氣。加芍藥二仁也。〔方〕麻子杏仁。能潤乾燥之堅。枳實厚朴。能導固結之滯。芍藥斂液以輔潤。大黃推陳以致新。脾雖為約。此之疏矣。
吳儀洛方論曰。此治素慣脾約之人。復感外邪。預防燥結之法。方中用麻杏二仁。以潤腸燥。芍藥以養陰血。枳實大黃。以泄實熱。厚朴以破滯氣也。然必因客邪加熱者。用之為合轍。後世以此。概治老人津枯血燥之閉結。但取一時之通利。不顧愈傷其真氣。得不速其咎耶。
案明理論。即名脾約丸。
張氏纘論曰。云丸者。如理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁烏梅。皆用小丸。取達下焦也。蓋丸圓後世互用。今據張說考論中。其言不誣。然論中丸字。千金外臺。多作圓。不知其義如何。拈而存疑。
案本草序例。厚朴一尺無考。醫心方。引小品方云。厚朴一尺。及數寸者。厚三分。廣一寸半為準。
太陽病。三日發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。（外臺。作發其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脈經。無調胃二字。）
〔程〕何以發汗不解便屬胃。蓋以胃燥素盛。故他表證雖罷。而汗與熱不解也。第徵其熱。如炊籠蒸蒸而盛。則知其汗必連綿濈濈而來。此即大便已硬之徵。故曰屬胃也。熱雖聚於胃。而未見潮熱譫語等證。主以調胃承氣湯者。於下法內。從乎中治。以其為日未深故也。表熱未除。
而裡熱已待。病勢久蘊於前矣。只從發汗後。一交替耳。凡本篇中雲太陽病。云傷寒。而無陽明病字者。皆同此病機也。要之脈已不浮而大。可必。〔錢〕蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。
傷寒吐後。腹脹滿者。與調胃承氣湯。
〔程〕吐法為膈邪而設。吐後無虛煩等證。必吐其所當吐者。只因胃家素實。吐亡津液。燥氣不能下達。遂成土鬱。是以腹脹。其實無大穢濁之在腸也。調胃承氣湯。一奪其鬱可耳。
太陽病。若吐若下若發汗後。微煩小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。（成本。玉函。無後字。）
〔鑑〕太陽病。若吐若下。若發汗後不解。入里微煩者。乃梔子豉湯證也。今小便數。大便因硬。是津液下奪也。當與小承氣湯和之。以其結熱未甚。入里未深也。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯。少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日。小便少者。雖不受食。（【原注】一云。不大便。）但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利屎定硬。乃可攻之。
宜大承氣湯。（受。成本。玉函。作能。千金翼。不受食。作不大便。無大承氣湯之大字。）
白話文：
辨析陽明病的脈象、證狀及其治療
小承氣湯，加芍藥、二仁。麻子仁、杏仁能潤滑乾燥堅硬的腸道；枳實、厚朴能導瀉積聚的滯塞；芍藥斂收津液以輔助潤澤；大黃瀉下陳舊宿便以促進新陳代謝。脾胃虛弱者雖有禁忌，但此方已有所考慮，故能疏通腸道。
吳儀洛在《方論》中說，此方用於素體脾胃虛弱的人，再次感受外邪，用以預防燥熱便秘。方中用麻杏二仁潤腸燥，芍藥養陰血，枳實、大黃瀉實熱，厚朴破除氣滯。但必須是因外邪導致熱證者才能使用，否則不合適。後世以此方治療老人津液枯竭、血燥便秘，只求一時通利，卻不顧慮損傷元氣，豈不是得不償失？
按：明代醫家將此方稱為「脾約丸」。
張氏在《纘論》中說：「丸」的種類不同，如理中丸、陷胸丸等都是大丸，需煮化後和勻服用；而像麻仁烏梅丸等，則是小丸，目的是使其到達下焦。各家所說的「丸」字，在後世用法不一，但根據張氏的說法考證，其論述並無錯誤。不過，「丸」字在《千金要方》、《外臺秘要》中多作「圓」，其義為何，暫且存疑。
按：本草書中關於厚朴一尺的記載不可靠，《醫心方》引《小品方》所述，厚朴一尺或數寸者，厚三分，寬一寸半為標準。
太陽病，三日發汗不解，蒸蒸發熱，屬於胃病，用調胃承氣湯主治。（《外臺秘要》作「發汗病不解」，《玉函方》作「蒸蒸然」，《脈經》無「調胃」二字。）
程氏說：為何發汗不解就歸屬於胃？因為胃本來就燥熱盛，所以其它表證雖然已消失，但汗出和發熱卻仍不解。觀察其熱象，如同蒸籠般蒸蒸向上，就知道汗出必定綿綿不斷，這是大便已硬的徵兆，所以說屬於胃病。熱雖積聚在胃，但還沒有出現潮熱、譫語等證狀，因此用調胃承氣湯，屬於從中間入手治療，因為病程尚淺，表熱未除，裡熱已現，病勢已在體內積累，只是因為發汗後，裡熱與表熱交替出現。本篇中提到太陽病、傷寒，而沒有陽明病的字眼，其病機都與此相同。總而言之，脈象已不浮而有力，可以肯定診斷。錢氏說：蒸蒸發熱，如同釜甑蒸煮東西一樣，熱氣蒸騰，從內達外，是氣蒸濕潤的狀態，不同於翕翕發熱停留在皮膚表面。
傷寒嘔吐後，腹部脹滿，可用調胃承氣湯。
程氏說：嘔吐法是用於治療膈證的，嘔吐後沒有虛煩等證狀，必定是吐出了應該吐出的東西。只是因為胃家本來就實，嘔吐後丟失了津液，燥熱之氣不能向下運行，導致氣機阻滯，所以腹部脹滿，其實並非腸道中有大量的穢濁之物。調胃承氣湯，只需消除其阻滯即可。
太陽病，無論是嘔吐、下瀉或發汗後，微煩，小便頻數，大便秘結，用小承氣湯調治效果更好。（《成本備要》、《玉函方》無「後」字。）
鑑氏說：太陽病，無論是嘔吐、下瀉、發汗後不解，入裡微煩，是梔子豉湯的證候。現在小便頻數，大便秘結，是津液下泄的表現。應該用小承氣湯調和，因為結熱不甚嚴重，入裡也不深。
得病二三日，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病（柴胡證）的證狀，煩躁，心下堅硬，到四五天，雖能進食，用小承氣湯少少服用，稍稍緩和病情，到六天，服用承氣湯一升。如果不大便，到六七天，小便少，即使不能進食。（【原注】一說：不大便。）但一開始大便堅硬，之後必定會軟，尚未完全堅硬，攻之則必定軟便，必須小便通暢，大便確定堅硬後，才能攻之。
應該使用大承氣湯。（《受證》及《成本備要》、《玉函方》作「能」，《千金翼方》「不受食」作「不大便」，無「大承氣湯」中的「大」字。）