《傷寒論輯義》~ 卷四 (35)

1. 辨陽明病脈證並治

〔徐〕即小承氣，加芍藥、二仁也。〔方〕麻子、杏仁能潤乾燥之堅；枳實、厚朴能導固結之滯；芍藥斂液以輔潤；大黃推陳以致新。脾雖為約，此之疏矣。

吳儀洛方論曰：此治素慣脾約之人，復感外邪，預防燥結之法。方中用麻、杏二仁以潤腸燥；芍藥以養陰血；枳實、大黃以泄實熱；厚朴以破滯氣也。然必因客邪加熱者，用之為合轍。後世以此，概治老人津枯血燥之閉結，但取一時之通利，不顧愈傷其真氣，得不速其咎耶？

案《明理論》，即名脾約丸。

張氏纘論曰：云丸者，如理中、陷胸、抵當，皆大彈丸，煮化而和滓服之也；云丸者，和麻仁、烏梅，皆用小丸，取達下焦也。蓋丸、圓後世互用，今據張說考論中，其言不誣。然論中「丸」字，《千金》、《外臺》多作「圓」，不知其義如何，拈而存疑。

案《本草序例》，「厚朴一尺」無考。《醫心方》引《小品方》云：「厚朴一尺，及數寸者，厚三分，廣一寸半為準。」

太陽病，三日發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（《外臺》作「發其汗病不解」；《玉函》作「蒸蒸然」；《脈經》無「調胃」二字。）

〔程〕何以發汗不解便屬胃？蓋以胃燥素盛，故他表證雖罷，而汗與熱不解也。第徵其熱，如炊籠蒸蒸而盛，則知其汗必連綿濈濈而來，此即大便已硬之徵，故曰屬胃也。熱雖聚於胃，而未見潮熱、譫語等證，主以調胃承氣湯者，於下法內，從乎中治，以其為日未深故也。表熱未除，而裡熱已待，病勢久蘊於前矣，只從發汗後一交替耳。凡本篇中云「太陽病」、云「傷寒」，而無「陽明病」字者，皆同此病機也。要之，脈已不浮而大，可必。〔錢〕「蒸蒸發熱」，猶釜甑之蒸物，熱氣蒸騰，從內達外，氣蒸濕潤之狀，非若「翕翕發熱」之在皮膚也。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

〔程〕吐法為膈邪而設。吐後無虛煩等證，必吐其所當吐者。只因胃家素實，吐亡津液，燥氣不能下達，遂成土鬱，是以腹脹，其實無大穢濁之在腸也。調胃承氣湯，一奪其鬱可耳。

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩、小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（《成本》、《玉函》無「後」字。）

〔鑑〕太陽病，若吐、若下、若發汗後不解，入里微煩者，乃梔子豉湯證也。今小便數、大便因硬，是津液下奪也。當與小承氣湯和之，以其結熱未甚，入里未深也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便，六七日，小便少者，雖不受食（【原注】一云「不大便」），但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。（「受」，《成本》、《玉函》作「能」；《千金翼》「不受食」作「不大便」；無「大承氣湯」之「大」字。）

白話文：

辨析陽明病的脈象、證狀及其治療

小承氣湯，加芍藥、二仁。麻子仁、杏仁能潤滑乾燥堅硬的腸道；枳實、厚朴能導瀉積聚的滯塞；芍藥斂收津液以輔助潤澤；大黃瀉下陳舊宿便以促進新陳代謝。脾胃虛弱者雖有禁忌，但此方已有所考慮，故能疏通腸道。

吳儀洛在《方論》中說，此方用於素體脾胃虛弱的人，再次感受外邪，用以預防燥熱便秘。方中用麻杏二仁潤腸燥，芍藥養陰血，枳實、大黃瀉實熱，厚朴破除氣滯。但必須是因外邪導致熱證者才能使用，否則不合適。後世以此方治療老人津液枯竭、血燥便秘，只求一時通利，卻不顧慮損傷元氣，豈不是得不償失？

按：明代醫家將此方稱為「脾約丸」。

張氏在《纘論》中說：「丸」的種類不同，如理中丸、陷胸丸等都是大丸，需煮化後和勻服用；而像麻仁烏梅丸等，則是小丸，目的是使其到達下焦。各家所說的「丸」字，在後世用法不一，但根據張氏的說法考證，其論述並無錯誤。不過，「丸」字在《千金要方》、《外臺秘要》中多作「圓」，其義為何，暫且存疑。

按：本草書中關於厚朴一尺的記載不可靠，《醫心方》引《小品方》所述，厚朴一尺或數寸者，厚三分，寬一寸半為標準。

太陽病，三日發汗不解，蒸蒸發熱，屬於胃病，用調胃承氣湯主治。（《外臺秘要》作「發汗病不解」，《玉函方》作「蒸蒸然」，《脈經》無「調胃」二字。）

程氏說：為何發汗不解就歸屬於胃？因為胃本來就燥熱盛，所以其它表證雖然已消失，但汗出和發熱卻仍不解。觀察其熱象，如同蒸籠般蒸蒸向上，就知道汗出必定綿綿不斷，這是大便已硬的徵兆，所以說屬於胃病。熱雖積聚在胃，但還沒有出現潮熱、譫語等證狀，因此用調胃承氣湯，屬於從中間入手治療，因為病程尚淺，表熱未除，裡熱已現，病勢已在體內積累，只是因為發汗後，裡熱與表熱交替出現。本篇中提到太陽病、傷寒，而沒有陽明病的字眼，其病機都與此相同。總而言之，脈象已不浮而有力，可以肯定診斷。錢氏說：蒸蒸發熱，如同釜甑蒸煮東西一樣，熱氣蒸騰，從內達外，是氣蒸濕潤的狀態，不同於翕翕發熱停留在皮膚表面。

傷寒嘔吐後，腹部脹滿，可用調胃承氣湯。

程氏說：嘔吐法是用於治療膈證的，嘔吐後沒有虛煩等證狀，必定是吐出了應該吐出的東西。只是因為胃家本來就實，嘔吐後丟失了津液，燥熱之氣不能向下運行，導致氣機阻滯，所以腹部脹滿，其實並非腸道中有大量的穢濁之物。調胃承氣湯，只需消除其阻滯即可。

太陽病，無論是嘔吐、下瀉或發汗後，微煩，小便頻數，大便秘結，用小承氣湯調治效果更好。（《成本備要》、《玉函方》無「後」字。）

鑑氏說：太陽病，無論是嘔吐、下瀉、發汗後不解，入裡微煩，是梔子豉湯的證候。現在小便頻數，大便秘結，是津液下泄的表現。應該用小承氣湯調和，因為結熱不甚嚴重，入裡也不深。

得病二三日，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病（柴胡證）的證狀，煩躁，心下堅硬，到四五天，雖能進食，用小承氣湯少少服用，稍稍緩和病情，到六天，服用承氣湯一升。如果不大便，到六七天，小便少，即使不能進食。（【原注】一說：不大便。）但一開始大便堅硬，之後必定會軟，尚未完全堅硬，攻之則必定軟便，必須小便通暢，大便確定堅硬後，才能攻之。

應該使用大承氣湯。（《受證》及《成本備要》、《玉函方》作「能」，《千金翼方》「不受食」作「不大便」，無「大承氣湯」中的「大」字。）