《傷寒論輯義》~ 卷四 (34)
卷四 (34)
1. 辨陽明病脈證並治
汪氏云。總於後條。用麻仁丸以主之。補亡論。議用小柴胡湯。又柴胡桂枝湯。以通津液。如大便益堅。議用承氣等湯。大誤之極。
脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。（二為字下。玉函。有則字。）
〔錢〕浮為陽邪盛。芤為陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕。而不相流通也。即生氣通天論所謂。陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。〔沈〕此辨陽明津竭之脈也。若見此脈。當養津液。不可便攻也。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之。（成本。無子字。仁。作人。柯本。無此條。及麻仁丸方。）
〔成〕趺陽者。脾胃之脈。診浮為陽。知胃氣強。澀為陰。知脾為約。約者。儉約之約。又約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸於膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。
但輸膀胱。致小便數大便難。與脾約丸。通腸潤燥。〔汪〕趺傷者。胃脈也。在足趺上五寸骨間。去陷谷三寸。即足陽明經。衝陽二穴。按之其脈應手而起。按成注。以胃強脾弱。為脾約作解。推其意。以胃中之邪熱盛為陽強。故見脈浮。脾家之津液少為陰弱。故見脈澀。〔程〕脾約者。
脾陰外滲。無液以滋。脾家先自乾槁了。何能以余陰。蔭及腸胃。所以胃火盛而腸枯。大便堅而糞粒小也。麻仁丸。寬腸潤燥。以軟其堅。欲使脾陰從內轉耳。
案喻氏譏成氏脾弱之說云。脾弱。即當補矣。何為麻仁丸中。反用大黃枳實厚朴乎。汪氏則暗為成註解紛。大是。又案。胃強脾弱。究竟是中焦陽盛而陰弱之義。不必拘拘脾與胃也。
傷寒選錄曰。愚案趺陽脈。一名會元。又名衝陽。在足背上去陷谷三寸。脈動處。是也。此陽明胃脈之用由出。夫胃者。水穀之海。五臟六腑之長也。若胃氣以憊。水穀不進。穀神以去。臟腑無所稟受。其脈不動而死也。故診趺陽脈。以察胃氣之有無。仲景又謂趺陽脈。不惟傷寒。雖雜病危急。亦當診此以察其吉凶。
麻子仁丸方
麻子仁（二升），芍藥（半斤），枳實（半斤炙○千金翼。芍藥。枳實。各八兩。），大黃（一斤去皮），厚朴（一尺去皮○玉函。作一觔。），杏仁（一升去皮尖熬別作脂○玉函。作一觔。）
上六味。蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸。日三服。漸加。以知為度。（六味下。成本。玉函。有為末煉三字。和。作為。成本。無梧字。證類本草。飲服十丸。作以漿水飲下十丸。）
白話文：
辨陽明病脈證並治
汪氏認為，總的來說，根據之前的論述，用麻仁丸為主治。補亡論中，建議用小柴胡湯或柴胡桂枝湯以通利津液。如果大便更加堅硬，則考慮使用承氣湯類，這樣是大錯特錯的極端做法。
脈象浮而芤，浮屬陽，芤屬陰，浮芤並見，是胃氣生熱，陽氣將要衰竭。
錢氏認為，浮脈代表陽邪盛，芤脈代表陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱，陰血虛則津液內竭，所以陽氣將衰竭。這裡的「絕」，並非指完全斷絕或敗壞的絕，而是指單純治療陽邪，而忽略陰氣虛竭，導致陰陽不相協調，不能互相滋養流通，如同《生氣通天論》中所說的「陰陽離決，精氣乃絕」。很多註解都將「陽絕」理解為沒有陽氣，恐怕是錯誤的理解。沈氏認為，這是辨別陽明津液枯竭的脈象。見到這種脈象，應該滋養津液，不可輕易攻邪。
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強盛，澀則小便頻數，浮澀並見，大便乾燥堅硬，脾氣虛弱，用麻子仁丸治療。
成氏認為，趺陽脈是脾胃的脈象。診脈浮則知胃氣強盛，澀則知脾氣虛弱。「約」是指約束、儉省的意思。《內經》說：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸於膀胱，水精四布，五經並行。」脾臟主導著胃的津液運行。現在胃氣強盛而脾氣虛弱，約束了津液，不能四布運行，只輸送到膀胱，導致小便頻數，大便困難。脾約丸可以通暢腸道，潤澤乾燥。汪氏認為，趺陽脈是胃脈，位於足背上五寸骨間，距陷谷穴三寸，也就是足陽明經的衝陽穴附近。按此穴位，脈象會應手而起。根據成氏的註解，以胃氣強盛，脾氣虛弱來解釋脾約，推測其意為：胃中邪熱盛為陽強，故脈浮；脾家津液少為陰弱，故脈澀。程氏認為，脾約是指脾陰外洩，缺乏津液滋養，脾臟本身先乾枯，怎麼還能用剩下的陰氣滋養腸胃呢？所以胃火盛而腸道乾燥，大便堅硬而糞粒小。麻仁丸可以寬暢腸道，潤澤乾燥，使脾陰從內部恢復。
喻氏批評成氏脾弱之說，認為脾弱就應該補益，為什麼麻仁丸方中反而用大黃、枳實、厚朴呢？汪氏則暗中為成氏的解釋辯解，這是非常正確的。另外，胃氣強盛，脾氣虛弱，總體來說是中焦陽盛陰虛，不必拘泥於脾與胃。
《傷寒選錄》記載，趺陽脈又名會元、衝陽，位於足背上，距陷谷穴三寸，脈動的地方就是。這是陽明胃脈的運行所在。胃是水穀之海，五臟六腑之長。如果胃氣虛弱，水穀不進，穀神衰竭，臟腑沒有營養供應，其脈象不動就會死亡。所以診察趺陽脈，可以觀察胃氣的有無。仲景又說，趺陽脈不僅在傷寒，即使是其他危急雜病，也應該診察此脈，以觀察吉凶。
麻子仁丸方：
麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤（炙），大黃一斤（去皮），厚朴一尺（去皮），杏仁一升（去皮尖，熬成油）。
以上六味藥，用蜂蜜和成梧桐子大小的丸藥，每次服用十丸，每日三次，逐漸增加服藥量，以療效為準。