傷寒

卷四 (33)

1辨陽明病脈證並治

大約出之後人之手,非仲景本來升合分兩,學者當因時酌用。案:此說未知然否,姑舉於此。

《金匱要略》:嘔而胸滿者,茱萸湯主之。

《肘後方》:治人食畢噫醋,及醋心。(即本方)

《醫方集解》曰:服湯反劇者,宜葛根加半夏湯、小柴胡湯、梔子豉湯、黃芩湯。又云:吳茱萸為厥陰本藥,故又治肝氣上逆、嘔涎頭痛。本方加附子,名吳茱萸加附子湯,治寒疝腰痛、牽引睪丸、尺脈沉遲。

太陽病,寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬;不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之;但以法救之;渴者,宜五苓散。(玉函:關下有小字,如其以下十三字,作「若不下其人復不惡寒而渴」十二字。)

〔成〕太陽病,脈陽浮陰弱,為邪在表。今寸緩關浮尺弱,邪氣漸傳裡,則發熱汗出,復惡寒者,表未解也。傳經之邪入里,里不和者,必嘔;此不嘔,但心下痞者,醫下之早,邪氣留於心下也。如其不下者,必漸不惡寒而渴,太陽之邪,轉屬陽明也。若吐、若下、若發汗後,小便數,大便硬者,當與小承氣湯和之。此不因吐下發汗後,小便數、大便硬。若是無滿實,雖不更衣十日,無所苦也。候津液還入胃中,小便數少,大便必自出也。渴欲飲水者,少少與之,以潤胃氣;但審邪氣所在,以法攻之。如渴不止,與五苓散是也。 〔吳〕寸緩,風傷衛也;關浮,邪猶在經,未入腑也;尺弱,其人陰精素虧也。

王三陽云:此處,五苓散難用;不然,經文「渴」字上,當有缺文也。《金鑑》云:「但以法救之」五字,當是若小便不利,方與上文「小便數」、下文「渴」者之義相合。此條病勢不急,「救之」之文,殊覺無謂,必有遺誤。汪氏云:「渴欲飲水,至救之」十三字,當在「小便數」者之前。不惡寒而渴者,「者」字可刪。吳儀洛刪「渴欲」以下十九字,注云:舊本多衍文,今刪之。 案:此條難解。以上四家,各有所見,未知何是,姑存而舉於此。

脈陽微而汗出少者,為自和(原注:一作「如」)也;汗出多者,為太過。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過;太過者,為陽絕於里,亡津液,大便因硬也。(成本:「太過」下無「者」字;「陽脈實」以下為別條。方本、周本、錢本、汪本、魏本並同。)

〔鑑〕脈陽微,謂脈浮無力而微也。陽脈實,謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒,脈陽微則熱微;微熱蒸表作汗,若汗出少者,為自和欲解;汗出多者,為太過不解也。陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗出多者,亦為太過,則陽極於裡,亡津液,大便因硬,而成內實之證矣。 〔汪〕陽明病,陽脈不微而實;實者,按之搏指而有力也。 〔魏〕經文「陽絕」之義,似是阻絕,蓋謂陽盛阻陰也,非斷絕之「絕」。《內經》言「絕」,多如此。 〔程〕陽絕於里者,燥從中起,陽氣閉絕於內,而不下通也。下條「其陽則絕」,同此。

白話文

辨陽明病脈證並治

《金匱要略》:嘔吐且胸悶者,可用茱萸湯治療。

《肘後方》:用於治療飯後打嗝泛酸或胃酸上逆(即本方)。

《醫方集解》記載:服用上述湯藥後症狀加劇者,可改用葛根加半夏湯、小柴胡湯、梔子豉湯或黃芩湯。又提到:吳茱萸是厥陰經的基礎藥物,因此也能治療肝氣上衝引起的嘔吐涎沫及頭痛。本方加入附子,稱為「吳茱萸加附子湯」,適用於寒疝腰痛、牽引睪丸疼痛、尺脈沈遲之症。

太陽病脈證分析

〔成無己註解〕太陽病脈象浮而弱,主邪在表。若寸緩關浮尺弱,表示邪氣漸入裡,發熱汗出仍惡寒者,表證未解。傳經之邪入裡通常會嘔吐,此處不嘔僅心下痞滿,是因過早誤下使邪滯留。若未誤下,病人會逐漸不惡寒而渴,邪由太陽轉屬陽明。經過吐、下、發汗後小便頻數、大便硬者,可用小承氣湯調和。若非因誤治導致便硬,即使久未排便也無大礙,待津液恢復,小便減少後大便自通。口渴可少量飲水滋潤胃氣,再依病位施治;若渴不止,則用五苓散。

〔吳謙註解〕寸緩為風傷衛氣,關浮邪仍在經未入腑,尺弱則陰精素虛。

王三陽認為此處五苓散難適用,推測經文「渴」字前或有缺漏。《醫宗金鑑》認為「但以法救之」五字應為「若小便不利」,才與前後文義吻合。此條病情不急,「救之」用詞顯突兀,可能有誤。汪琥建議「渴欲飲水」至「救之」十三字應移至「小便數」之前,並刪除「不惡寒而渴者」的「者」字。吳儀洛直接刪除「渴欲」以下十九字,註解舊本多衍文。

脈象與汗證關係

〔《醫宗金鑑》註〕「陽微」指脈浮無力,主熱輕微,少量汗出為自癒徵兆;汗多則病不解。「陽實」指脈浮有力熱盛,強發汗致汗過多,陽氣極於裡,津枯便硬成內實。

〔汪琥註〕陽明病脈不微而實,按之強勁有力。

〔魏荔彤註〕經文「陽絕」意指陽盛阻陰,非斷絕之意,《內經》中「絕」多作此解。

〔程應旄註〕「陽絕於里」指燥熱內生阻隔氣機,陽氣閉塞不通,與後文「其陽則絕」同義。