《傷寒論輯義》~ 卷四 (32)
卷四 (32)
1. 辨陽明病脈證並治
喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和。則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛。而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。〔程〕易者。新屎得潤而流利。難者。燥屎不動而阻留。
〔王〕此證不宜妄動。必以手按之。大便有硬塊。喘冒不能臥。方可下之。何也。乍難乍易故也。
食谷欲嘔。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。（玉函。成本。嘔。下。有者字。）
〔程〕食谷欲嘔者。納不能納之象。屬胃氣虛寒。不能消穀使下行也。曰屬陽明者。別其少陽喜嘔之兼半表。太陽乾嘔不嘔食之屬表者不同。溫中降逆為主。〔汪〕得湯反劇者。成注云。以治上焦法治之。而無其方。準繩云。葛根半夏湯。誤矣。尚論篇云。仍屬太陽熱邪。而非胃寒。
條辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥於傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。皆大謬之極。窮思先賢用藥。豈如今醫之魯莽。誤以胃家虛寒。為實熱證。但虛寒在膈以上。不與胃腑之中溷同一治。上條證。治以吳茱萸湯。寒熱虛實。原無誤也。其有得湯反劇者。補亡論。常器之云。
宜橘皮湯。注云。類要方。用橘皮二兩。甘草一兩。生薑四兩。人參三兩。水煎服。斯言庶得之矣。
魏氏云。何以得湯反劇耶。不知者。以為胃熱而非胃寒矣。仲師示之曰。此固有熱也。而熱不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有熱。吳茱萸人參之辛溫。本宜於中焦之寒者。先乖於上焦之熱。此吳茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。見茲上熱下寒之證。
則固有黃連炒吳茱萸。生薑易乾薑一法。似為溫中而不僭上。一得之愚。不知當否。喻謂得湯轉劇。屬太陽。謬矣。程謂仍與吳茱萸。亦膠柱之見也。熱因寒用。以豬膽為引。如用於理中湯之法。或亦有當乎。○案柯氏云。服湯反劇者。以痰飲在上焦為患。嘔儘自愈。非謂不宜服也。
錢氏云。得湯反劇者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。二氏並失經旨矣。
吳茱萸湯方
人參（三兩○肘後方。作一兩。），生薑（六兩切），吳茱萸（一升洗○肘後。作半斤。外臺。洗。作炒。），大棗（十二枚擘）
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。（金匱。七升。作五升。二升。作三升。外臺。亦作五升。）
〔汪〕嘔為氣逆。氣逆者必散之。吳茱萸辛苦。味重下泄。治嘔為最。兼以生薑。又治嘔聖藥。非若四逆中之乾薑。守而不走也。武陵陳氏云。其所以致嘔之故。因胃中虛生寒。使溫而不補。嘔終不愈。故用人參補中。合大棗。以為和脾之劑焉。
錢氏云。吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯。止用水四升。調胃承氣。只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。
白話文：
辨陽明病脈證並治
喘不過氣，坐卧不安，這是胃氣不和導致的。如果舌苔黃黑，按壓疼痛，脈象有力又快，說明體內有乾燥的宿便，應該服用大承氣湯。容易通便的，新便很快就能排出；不容易通便的，乾燥的宿便會停留在腸道中，不易排出。
這個症狀不宜輕舉妄動，必須用手按壓腹部，確認有大便硬塊，並且喘不過氣、無法平躺，才能服用瀉下藥物。這是因為病情時好時壞，需要謹慎判斷。
吃東西就想吐，屬於陽明病，可以用吳茱萸湯治療。如果服用吳茱萸湯後症狀加重，則屬於上焦病症。
吃東西就想吐，是食物無法消化吸收的表現，屬於胃氣虛寒，無法將食物消化並向下輸送。說它屬於陽明病，是為了區別於少陽病的嘔吐（兼有表證）以及太陽病的乾嘔（不伴隨想吐食物的症狀）的不同。治療要以溫中降逆為主。服用吳茱萸湯後症狀加重，古書記載應該用上焦的治療方法，但沒有具體的方劑。有些書上說用葛根半夏湯，這是錯誤的。也有人說這是太陽經的熱邪，而非胃寒，這也是錯誤的。
古籍記載，上焦指膈肌以上，治療時要避免瀉下。這些說法都拘泥於傷寒嘔吐的症狀，即使有陽明病的症狀，也不能攻下，都是非常大的錯誤。細細研究前輩的用藥方法，絕不像現在醫生那樣魯莽，誤把胃寒當作實熱證來治療。但虛寒在膈肌以上，與胃腑中的寒邪並不相同，不能用同一個方法治療。上面提到的症狀，用吳茱萸湯治療，寒熱虛實的判斷並沒有錯誤。但如果服用吳茱萸湯後症狀加重，則應該使用橘皮湯。橘皮湯的組成是：橘皮二兩、甘草一兩、生薑四兩、人參三兩，水煎服。這樣說法才比較合理。
為什麼服用吳茱萸湯後症狀會加重呢？不懂的人會認為是胃熱，而非胃寒。但其實是有熱，但熱不在胃脘（中焦），而是在胸膈（上焦），只有中焦有寒，所以上焦才會出現熱症。吳茱萸、人參辛溫，本應治療中焦寒邪，但卻先與上焦的熱邪相衝，所以吳茱萸雖然適合使用，但並非完全適合。治療者看到上熱下寒的症狀，可以用黃連炒吳茱萸，生薑改用乾薑的方法，這樣可以溫中而不犯上。這是一個不錯的想法，不知道是否正確。認為症狀加重屬於太陽病，是錯誤的；認為還是應該用吳茱萸湯，也是死板的看法。熱是因寒而生的，可以用豬膽汁引導藥力，如同理中湯的用法，或許也是可行的。有人認為服用吳茱萸湯後症狀加重，是因為痰飲停留在上焦，嘔吐後症狀自行痊癒，並不表示不適合服用吳茱萸湯。
也有人認為服用吳茱萸湯後症狀加重，是因為邪氣仍在胸中，應該用梔子豉湯來疏通，這與經書的本意相差甚遠，以上兩種說法都偏離了經書的本意。
吳茱萸湯配方：
人參三兩、生薑六兩（切片）、吳茱萸一升（洗淨）、大棗十二枚（掰開）
以上四味藥材，加水七升，煮至二升，過濾藥渣，溫服七合，一日三次服用。
嘔吐是氣逆的表現，氣逆就必須疏通它。吳茱萸苦辛，藥性較重，善於下泄，最適合治療嘔吐。再加上生薑，也是治療嘔吐的良藥，與四逆湯中的乾薑不同，它不是守而不走。有人認為嘔吐的原因是胃中虛寒，溫而不補，嘔吐就無法痊癒，所以用人參補益中氣，再加入大棗，以調和脾胃。
有人認為吳茱萸一升，應是一合（約等於現代的二勺半）；人參三兩，應是一兩（約等於宋代的二錢七分）；生薑六兩，應是二兩（約等於宋代的五錢余）；大棗應是四五枚；水七升，應是三升。觀察小承氣湯只用水四升，調胃承氣湯只用水三升，這個方子是用辛熱補藥，用於表裡難以區分的病症，難道用量過多了嗎？