《傷寒論輯義》~ 卷四 (31)

1. 辨陽明病脈證並治

宜汗解之。謂之浮虛者，言浮脈按之本空，非虛弱之虛也。若虛弱，則不宜於發汗矣，宜詳審之。脈實者下之，以其胃熱，故宜與大承氣湯。浮虛者汗之，以其風邪未解，故宜與桂枝湯。

〔印〕此章，與太陽並病章傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯（太陽中篇五十六條）大意相同。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

〔程〕煩不解，指大下後之證；腹滿痛，指六七日不大便後之證。從前宿食，經大下而棲泊於迴腸曲折之處；胃中尚有此，故煩不解。久則宿食結成燥屎，擋住去路；新食之濁穢，總蓄於腹，故滿痛。下後亡津液，亦能令不大便，然煩有解時，腹滿不痛可驗。

〔錫〕此證著眼，全在六七日上。以六七日不大便，則六七日內所食之物，又為宿食，所以用得大承氣。然今人本虛質弱，大下後得此者，亦什不得一耳。

舒氏云：「此證雖經大下，而宿燥隱匿未去，是以大便復閉，熱邪復集，則煩不解，而腹為滿為痛也。」所言有宿食者，即胃家實之互辭，乃正陽陽明之根因也。若其人本有宿食，下後隱匿不去者，固有此證。且三陰寒證，胃中隱匿宿燥，溫散之後，而傳實者，乃為轉屬陽明也。

予內弟以採者，患腹痛作泄，逾月不愈。姜附藥，服過無數。其人稟素盛善啖肉，因自恃強壯，病中不節飲食，而釀胃實之變。則大便轉閉，自汗出，昏憒不省人事，譫語狂亂，心腹脹滿，舌苔焦黃，乾燥開裂，反通身冰冷，脈微如絲，寸脈更微，殊為可疑。予細察之，見其聲音烈烈，揚手擲足，渴欲飲冷，而且夜不寐。參諸腹滿舌苔等證，則胃實確無疑矣。於是更察其通身冰冷者，厥熱亢極，隔陰於外也；脈微者，結熱阻截中焦，營氣不達於四末也。正所謂陽極似陰之候，宜急下之。作大承氣湯一劑投之，無效。再投一劑，又無效。服至四劑，竟無效矣。

予因忖道：「此證原從三陰而來，想有陰邪未盡。觀其寸脈，其事著矣。」竟於大承氣湯中，加附子三錢，以破其陰，使各行其用，而共成其功。服一劑，得大下；寸脈即出，狂反大發。予知其陰已去矣，附子可以不用。乃單投承氣一劑，病勢略殺；復連進四劑，其前計十劑矣。硝黃各服過半斤，諸證以漸而愈。可見三陰寒證，因有宿食，轉屬陽明，而反結燥者，有如是之可畏也。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（【原注】一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

〔錢〕凡小便不利，皆由三焦不運，氣化不行所致。惟此條小便不利，則又不然。因腸胃壅塞，大氣不行，熱邪內瘀，津液枯燥，故清道皆涸也。乍難，大便燥結也；乍易，旁流時出也；時有微熱，潮熱之餘也；喘者，中滿而氣急也；冒者，熱邪不得下泄，氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。

白話文：

辨陽明病脈證並治

若脈象浮而按之虛空，但並非虛弱之虛，則宜用發汗法治療。若屬虛弱體質，則不宜發汗。需仔細辨別。脈象實者，則應瀉下，因為胃中熱盛，宜用大承氣湯。脈象浮而虛者，則應發汗，因為風邪未解，宜用桂枝湯。這與太陽病合病的論述相符，例如傷寒病人六七天未大便，伴隨頭痛發熱，也應使用大承氣湯。

大便通暢後，六七天未再次大便，伴隨煩躁不安、腹脹疼痛，這是因大腸內有乾結的宿便導致。其原因是先前有宿食積滯，故宜服用大承氣湯。

煩躁不安指的是大便通暢後出現的症狀，腹脹疼痛指的是六七天未大便後出現的症狀。先前積滯的宿食，經瀉下後停留在腸道彎曲處，胃中仍有餘留，故煩躁不安。時間久了，宿食結成乾硬的宿便，阻塞腸道，新的食物殘渣也積聚於腹中，故腹脹疼痛。瀉下後津液不足，也會導致便秘，但若煩躁感消失，腹脹疼痛減輕，則可佐證此說。

此證關鍵在於六七天未大便，因為這六七天所食之物也成了宿食，所以要用大承氣湯。然而現代人體質多虛弱，大瀉後出現這種情況者甚少。

舒氏認為，雖然已經瀉下，但宿便仍然隱匿未除，所以再次便秘，熱邪又聚集，因此煩躁不安，腹脹疼痛。所謂的宿食，是胃實的另一種說法，也是陽明病的根本原因。若患者本來就有宿食，瀉下後隱匿未除，則會出現這種症狀。而且，三陰寒證，胃中隱藏宿便，溫散之後，轉為實證，則是轉屬陽明病。

我的內弟曾患腹痛泄瀉，一個多月未癒，服用姜附類藥物無數，他平素體質強健，喜好食肉，因自恃強壯，病中不節飲食，導致胃實加劇，大便轉而閉塞，自汗出，昏迷不省人事，神志不清，胡言亂語，心腹脹滿，舌苔焦黃乾燥裂開，反而全身冰冷，脈微如絲，寸脈更微，情況十分危急。我仔細觀察，發現他聲音洪亮，手舞足蹈，口渴想喝冷水，而且夜不能寐。綜合腹脹、舌苔等症狀，可確診為胃實。再觀察他全身冰冷，這是熱邪極盛，陰陽隔絕於外；脈微則是結熱阻礙中焦，氣血不能到達四肢末端，是陽盛似陰的表現。應立即瀉下，用大承氣湯一劑，無效，再投一劑，仍無效，連服四劑，仍然無效。

我思忖，此證原於三陰寒證，可能陰邪未盡，觀察寸脈，印證了我的想法，於是在大承氣湯中加入附子三錢，以破陰邪，使陰陽各行其道，共同奏效。服一劑，大便通暢，寸脈有力，狂躁加劇，我知道陰邪已除，附子可以不用了，於是單用大承氣湯一劑，病情略有好轉，又連續服用四劑，共計十劑。

硝石、黃連各服過半斤，諸症逐漸痊癒。由此可見，三陰寒證因宿食轉屬陽明，反致燥結，其危險性不容小覷。

病人小便不利，大便時通時不通，偶有微熱，呼吸急促不能平臥，這是由於有乾結的宿便，宜用大承氣湯。

凡小便不利，都是由於三焦氣化失常所致。但此條小便不利則不同，因腸胃阻塞，氣機不通，熱邪鬱積，津液枯竭，故小便不通暢。大便時難時易，是因大便乾燥結滯，有時又旁洩而出；偶有微熱，是潮熱的餘勢；呼吸急促，是因為腹部脹滿，氣機受阻；呼吸困難，是因為熱邪不得下泄，氣鬱而上衝。胃邪實滿。