《傷寒論輯義》~ 卷四 (31)
卷四 (31)
1. 辨陽明病脈證並治
宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。〔印〕此章。與太陽並病章。傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。（太陽中篇五十六條）大意相同。
大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
〔程〕煩不解。指大下後之證。腹滿痛。指六七日不大便後之證。從前宿食。經大下而棲泊於迴腸曲折之處。胃中尚有此。故煩不解。久則宿食結成燥屎。擋住去路。新食之濁穢。總蓄於腹。故滿痛。下後亡津液。亦能令不大便。然煩有解時。腹滿不痛可驗。〔錫〕此證著眼。
全在六七日上。以六七日不大便。則六七日內所食之物。又為宿食。所以用得大承氣。然今人本虛質弱。大下後得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此證雖經大下。而宿燥隱匿未去。是以大便復閉。熱邪復集。則煩不解。而腹為滿為痛也。所言有宿食者。即胃家實之互辭。乃正陽陽明之根因也。若其人本有宿食。下後隱匿不去者。固有此證。且三陰寒證。胃中隱匿宿燥。溫散之後。而傳實者。乃為轉屬陽明也。
予內弟以採者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附藥。服過無數。其人稟素盛善啖肉。因自恃強壯。病中不節飲食。而釀胃實之變。則大便轉閉。自汗出。昏憒不省人事。譫語狂亂。心腹脹滿。舌苔焦黃。乾燥開裂。反通身冰冷。脈微如絲。寸脈更微。殊為可疑。予細察之。見其聲音烈烈。
揚手擲足。渴欲飲冷。而且夜不寐。參諸腹滿舌苔等證。則胃實確無疑矣。於是更察其通身冰冷者。厥熱亢極。隔陰於外也。脈微者。結熱阻截中焦。營氣不達於四末也。正所謂陽極似陰之候。宜急下之。作大承氣湯一劑投之。無效。再投一劑。又無效。服至四劑。竟無效矣。
予因忖道。此證原從三陰而來。想有陰邪未盡。觀其寸脈。其事著矣。竟於大承氣湯中。加附子三錢。以破其陰。使各行其用。而共成其功。服一劑。得大下。寸脈即出。狂反大發。予知其陰已去矣。附子可以不用。乃單投承氣一劑。病勢略殺。復連進四劑。其前計十劑矣。
硝黃各服過半斤。諸證以漸而愈。可見三陰寒證。因有宿食。轉屬陽明。而反結燥者。有如是之可畏也。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒（【原注】一作息。）不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
〔錢〕凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。
白話文：
辨陽明病脈證並治
若脈象浮而按之虛空，但並非虛弱之虛，則宜用發汗法治療。若屬虛弱體質，則不宜發汗。需仔細辨別。脈象實者，則應瀉下，因為胃中熱盛，宜用大承氣湯。脈象浮而虛者，則應發汗，因為風邪未解，宜用桂枝湯。這與太陽病合病的論述相符，例如傷寒病人六七天未大便，伴隨頭痛發熱，也應使用大承氣湯。
大便通暢後，六七天未再次大便，伴隨煩躁不安、腹脹疼痛，這是因大腸內有乾結的宿便導致。其原因是先前有宿食積滯，故宜服用大承氣湯。
煩躁不安指的是大便通暢後出現的症狀，腹脹疼痛指的是六七天未大便後出現的症狀。先前積滯的宿食，經瀉下後停留在腸道彎曲處，胃中仍有餘留，故煩躁不安。時間久了，宿食結成乾硬的宿便，阻塞腸道，新的食物殘渣也積聚於腹中，故腹脹疼痛。瀉下後津液不足，也會導致便秘，但若煩躁感消失，腹脹疼痛減輕，則可佐證此說。
此證關鍵在於六七天未大便，因為這六七天所食之物也成了宿食，所以要用大承氣湯。然而現代人體質多虛弱，大瀉後出現這種情況者甚少。
舒氏認為，雖然已經瀉下，但宿便仍然隱匿未除，所以再次便秘，熱邪又聚集，因此煩躁不安，腹脹疼痛。所謂的宿食，是胃實的另一種說法，也是陽明病的根本原因。若患者本來就有宿食，瀉下後隱匿未除，則會出現這種症狀。而且，三陰寒證，胃中隱藏宿便，溫散之後，轉為實證，則是轉屬陽明病。
我的內弟曾患腹痛泄瀉，一個多月未癒，服用姜附類藥物無數，他平素體質強健，喜好食肉，因自恃強壯，病中不節飲食，導致胃實加劇，大便轉而閉塞，自汗出，昏迷不省人事，神志不清，胡言亂語，心腹脹滿，舌苔焦黃乾燥裂開，反而全身冰冷，脈微如絲，寸脈更微，情況十分危急。我仔細觀察，發現他聲音洪亮，手舞足蹈，口渴想喝冷水，而且夜不能寐。綜合腹脹、舌苔等症狀，可確診為胃實。再觀察他全身冰冷，這是熱邪極盛，陰陽隔絕於外；脈微則是結熱阻礙中焦，氣血不能到達四肢末端，是陽盛似陰的表現。應立即瀉下，用大承氣湯一劑，無效，再投一劑，仍無效，連服四劑，仍然無效。
我思忖，此證原於三陰寒證，可能陰邪未盡，觀察寸脈，印證了我的想法，於是在大承氣湯中加入附子三錢，以破陰邪，使陰陽各行其道，共同奏效。服一劑，大便通暢，寸脈有力，狂躁加劇，我知道陰邪已除，附子可以不用了，於是單用大承氣湯一劑，病情略有好轉，又連續服用四劑，共計十劑。
硝石、黃連各服過半斤，諸症逐漸痊癒。由此可見，三陰寒證因宿食轉屬陽明，反致燥結，其危險性不容小覷。
病人小便不利，大便時通時不通，偶有微熱，呼吸急促不能平臥，這是由於有乾結的宿便，宜用大承氣湯。
凡小便不利，都是由於三焦氣化失常所致。但此條小便不利則不同，因腸胃阻塞，氣機不通，熱邪鬱積，津液枯竭，故小便不通暢。大便時難時易，是因大便乾燥結滯，有時又旁洩而出；偶有微熱，是潮熱的餘勢；呼吸急促，是因為腹部脹滿，氣機受阻；呼吸困難，是因為熱邪不得下泄，氣鬱而上衝。胃邪實滿。