《傷寒論輯義》~ 卷四 (30)
卷四 (30)
1. 辨陽明病脈證並治
〔錢〕喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中。因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論云。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者。
是也。〔錫〕喜忘。猶善忘也。〔程〕血蓄於下。則心竅易塞。而識智昏。故應酬問答。必失常也。病屬陽明。故屎硬。血與糞並。故易而黑。
傷寒準繩曰。案邪熱燥結。色未嘗不黑。但瘀血則溏。而黑黏如漆。燥結則硬。而黑晦如煤。此為明辨也。又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者為尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日色中。須臾變褐色。久則漸變而為黑色。即此意也。
陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。（玉函。脈經。千金翼。腹上。有其人二字。初頭硬後必溏。作頭堅後溏。）
〔成〕下後心中懊憹。而煩者。虛煩也。當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者。非虛煩也。可與大承氣湯下之。其腹微滿。初硬後溏。是無燥屎。此熱不在胃。而在上也。故不可攻。〔鑑〕陽明病。下之後。心中懊憹而煩者。若腹大滿。不大便。小便數。知胃中未盡之燥屎復硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以決治法。〔柯〕腹微滿。猶是梔子厚朴湯證。
病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。
〔錢〕不大便五六日。而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕繞臍痛。則知腸胃干屎無去路。故滯澀在一處而作痛。〔志〕不言大承氣湯者。省文也。上文云。若有燥屎者。
宜大承氣湯。此接上文而言。此有燥屎。則亦宜大承氣湯明矣。〔汪〕仲景用大承氣湯。證必辨其有燥屎。則是前言潮熱譫語。手足汗出。轉失氣。其法可謂備矣。此條復云繞臍痛。可見證候多端。醫者所當通變而診治之也。
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。（玉函。又。作復。上二宜字。並作當字。與。作宜。）
〔鑑〕病人。謂病太陽經中風傷寒之人也。〔錢〕言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈。而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。
白話文：
辨陽明病脈證並治
關於喜忘：喜忘是指說話做事，一會兒就忘記了。之所以喜忘，是因為平時積累已久的瘀血停留在體內。太陽證中，因表邪鬱熱不解，瘀熱循經絡內結膀胱，才會出現如狂躁發狂的症狀。而此種喜忘，並無瘀熱，只是單純的喜忘而已。《素問‧調經論》說：「血氣未調和，五臟不安定，血下行，氣上行，就會混亂而喜忘。」這也是喜忘的原因。喜忘，也就是容易遺忘。血瘀在下，則心竅容易阻塞，導致神志昏迷，所以應對問答都會失常。此病屬陽明，所以大便乾燥，血與糞便混合，所以大便顏色容易發黑。
《傷寒準繩》說：「邪熱燥結，大便顏色必然發黑；但如果是瘀血，則大便稀溏，顏色黑而黏稠如漆；如果是燥結，則大便乾燥，顏色黑而晦暗如煤。」這是明確的辨別方法。《海藏》也說：「初次大便呈褐色者病情嚴重，再次大便呈深褐色者病情更重，三次大便呈黑色者病情最重。大便顏色變化，是因為燥熱之氣，如同羊血放在太陽底下，很快就會變為褐色，時間久了就會漸漸變為黑色。」這就是這個道理。
陽明病下瀉之後，心中煩躁不安，胃中有乾燥的糞便，可以攻下；腹部微脹，大便開始乾燥，之後必定稀溏，則不可攻下。如果確實有乾燥的糞便，就應該服用大承氣湯。（《玉函》、《脈經》、《千金翼》、《腹上》等書記載：有此症者，大便初時乾燥，之後必定稀溏。）
下瀉之後心中煩躁不安，是虛煩，應服用梔子豉湯；如果胃中有乾燥的糞便，就不是虛煩，可以用大承氣湯攻下。腹部微脹，大便初時乾燥，之後稀溏，則沒有乾燥的糞便，熱邪不在胃中，而在上焦，所以不可攻下。陽明病下瀉之後，心中煩躁不安，如果腹部脹滿，沒有大便，小便頻數，知道胃中未盡的乾燥糞便又乾燥了，就可以攻下。最後一句話，是再次說明可以攻下的條件，以決定治療方法。腹部微脹，還屬於梔子厚朴湯的證候。
病人不大便五六天，繞臍疼痛，煩躁，發作有時，這是因為有乾燥的糞便，所以導致不大便。
不大便五六天，而且繞臍疼痛，是乾燥的糞便滯留在腸胃；煩躁，是實熱鬱悶所致；發作有時，是類似於日晡潮熱的症狀。陽明胃實的裡證都具備了，所以知道是有乾燥的糞便，所以導致不大便。繞臍疼痛，就知道腸胃中的乾燥糞便沒有排出通道，所以停滯在一處而疼痛。沒有提到大承氣湯，是為了簡潔文章。上文說：「如果確實有乾燥的糞便，就應該服用大承氣湯。」這裡承接上文，既然有乾燥的糞便，那麼也應該服用大承氣湯，這就清楚明瞭了。張仲景使用大承氣湯，必須辨別是否有乾燥的糞便，也就是前面提到的潮熱、譫語、手足汗出、氣虛等症狀，其治療方法可以說是很完善了。這一條又提到繞臍疼痛，可以看出證候的多樣性，醫生應該通曉變化，而做出診斷治療。
病人煩熱，出汗後症狀減輕，又像瘧疾一樣，日晡時發熱，屬於陽明病。脈象實大有力者，宜攻下，用大承氣湯；脈象浮虛者，宜發汗，用桂枝湯。
病人，指的是患有太陽經中風傷寒的人。說病人煩熱，出汗後症狀減輕，或者像瘧疾一樣，一定到日晡時發熱，這就是潮熱。這樣，邪氣就已經屬於陽明了。但是表裡的分辨，應該用脈象來判斷。如果按脈，脈象實大有力，是邪氣在陽明之裡，胃實，應該攻下；如果脈象浮虛，也就是脈浮緩的意思，是風邪還在太陽之表而未解。