《傷寒論輯義》~ 卷四 (30)

1. 辨陽明病脈證並治

〔錢〕喜忘者，語言動靜，隨過隨忘也。言所以喜忘者，以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中，因鬱熱之表邪不解，故隨經之瘀熱，內結膀胱，所以有如狂發狂之證；此無瘀熱，故但喜忘耳。《素問·調經論》云：「血氣未並，五臟安定；血並於下，氣並於上，亂而喜忘者，是也。」

〔錫〕喜忘，猶善忘也。 〔程〕血蓄於下，則心竅易塞，而識智昏，故應酬問答，必失常也；病屬陽明，故屎硬；血與糞並，故易而黑。

《傷寒準繩》曰：「案邪熱燥結，色未嘗不黑，但瘀血則溏，而黑黏如漆；燥結則硬，而黑晦如煤，此為明辨也。」又海藏云：「初便褐色者重，再硬深褐色者愈重，三便黑色者為尤重。色變者，以其火燥也，如羊血在日色中，須臾變褐色，久則漸變而為黑色，即此意也。」

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（《玉函》、《脈經》、《千金翼》腹上，有其人二字。「初頭硬後必溏」作「頭堅後溏」。）

〔成〕下後心中懊憹而煩者，虛煩也，當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者，非虛煩也，可與大承氣湯下之。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在胃，而在上也，故不可攻。 〔鑑〕陽明病，下之後，心中懊憹而煩者，若腹大滿，不大便，小便數，知胃中未盡之燥屎復硬也，乃可攻之。 〔程〕末句，乃申可攻句，以決治法。 〔柯〕腹微滿，猶是梔子厚朴湯證。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

〔錢〕不大便五六日，而繞臍痛者，燥屎在腸胃也；煩躁，實熱鬱悶之所致也；發作有時者，日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備，是以知其有燥屎，故使不大便也。 〔程〕繞臍痛，則知腸胃干屎無去路，故滯澀在一處而作痛。 〔志〕不言大承氣湯者，省文也。上文云：「若有燥屎者，宜大承氣湯。」此接上文而言，此有燥屎，則亦宜大承氣湯明矣。 〔汪〕仲景用大承氣湯，證必辨其有燥屎，則是前言潮熱譫語，手足汗出，轉失氣，其法可謂備矣。此條復云繞臍痛，可見證候多端，醫者所當通變而診治之也。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也；脈實者宜下之，脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（《玉函》「又」作「復」，上二「宜」字並作「當」字，「與」作「宜」。）

〔鑑〕病人，謂病太陽經中風傷寒之人也。 〔錢〕言病人煩熱，至汗出而後解者，又或如瘧狀，必至日晡時發熱者，即潮熱也。如此則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分，當以脈辨之；若按其脈，而實大有力者，為邪在陽明之裡而胃實，宜攻下之；若脈浮虛者，即浮緩之義，為風邪猶在太陽之表而未解。

白話文：

辨陽明病脈證並治

關於喜忘：喜忘是指說話做事，一會兒就忘記了。之所以喜忘，是因為平時積累已久的瘀血停留在體內。太陽證中，因表邪鬱熱不解，瘀熱循經絡內結膀胱，才會出現如狂躁發狂的症狀。而此種喜忘，並無瘀熱，只是單純的喜忘而已。《素問‧調經論》說：「血氣未調和，五臟不安定，血下行，氣上行，就會混亂而喜忘。」這也是喜忘的原因。喜忘，也就是容易遺忘。血瘀在下，則心竅容易阻塞，導致神志昏迷，所以應對問答都會失常。此病屬陽明，所以大便乾燥，血與糞便混合，所以大便顏色容易發黑。

《傷寒準繩》說：「邪熱燥結，大便顏色必然發黑；但如果是瘀血，則大便稀溏，顏色黑而黏稠如漆；如果是燥結，則大便乾燥，顏色黑而晦暗如煤。」這是明確的辨別方法。《海藏》也說：「初次大便呈褐色者病情嚴重，再次大便呈深褐色者病情更重，三次大便呈黑色者病情最重。大便顏色變化，是因為燥熱之氣，如同羊血放在太陽底下，很快就會變為褐色，時間久了就會漸漸變為黑色。」這就是這個道理。

陽明病下瀉之後，心中煩躁不安，胃中有乾燥的糞便，可以攻下；腹部微脹，大便開始乾燥，之後必定稀溏，則不可攻下。如果確實有乾燥的糞便，就應該服用大承氣湯。（《玉函》、《脈經》、《千金翼》、《腹上》等書記載：有此症者，大便初時乾燥，之後必定稀溏。）

下瀉之後心中煩躁不安，是虛煩，應服用梔子豉湯；如果胃中有乾燥的糞便，就不是虛煩，可以用大承氣湯攻下。腹部微脹，大便初時乾燥，之後稀溏，則沒有乾燥的糞便，熱邪不在胃中，而在上焦，所以不可攻下。陽明病下瀉之後，心中煩躁不安，如果腹部脹滿，沒有大便，小便頻數，知道胃中未盡的乾燥糞便又乾燥了，就可以攻下。最後一句話，是再次說明可以攻下的條件，以決定治療方法。腹部微脹，還屬於梔子厚朴湯的證候。

病人不大便五六天，繞臍疼痛，煩躁，發作有時，這是因為有乾燥的糞便，所以導致不大便。

不大便五六天，而且繞臍疼痛，是乾燥的糞便滯留在腸胃；煩躁，是實熱鬱悶所致；發作有時，是類似於日晡潮熱的症狀。陽明胃實的裡證都具備了，所以知道是有乾燥的糞便，所以導致不大便。繞臍疼痛，就知道腸胃中的乾燥糞便沒有排出通道，所以停滯在一處而疼痛。沒有提到大承氣湯，是為了簡潔文章。上文說：「如果確實有乾燥的糞便，就應該服用大承氣湯。」這裡承接上文，既然有乾燥的糞便，那麼也應該服用大承氣湯，這就清楚明瞭了。張仲景使用大承氣湯，必須辨別是否有乾燥的糞便，也就是前面提到的潮熱、譫語、手足汗出、氣虛等症狀，其治療方法可以說是很完善了。這一條又提到繞臍疼痛，可以看出證候的多樣性，醫生應該通曉變化，而做出診斷治療。

病人煩熱，出汗後症狀減輕，又像瘧疾一樣，日晡時發熱，屬於陽明病。脈象實大有力者，宜攻下，用大承氣湯；脈象浮虛者，宜發汗，用桂枝湯。

病人，指的是患有太陽經中風傷寒的人。說病人煩熱，出汗後症狀減輕，或者像瘧疾一樣，一定到日晡時發熱，這就是潮熱。這樣，邪氣就已經屬於陽明了。但是表裡的分辨，應該用脈象來判斷。如果按脈，脈象實大有力，是邪氣在陽明之裡，胃實，應該攻下；如果脈象浮虛，也就是脈浮緩的意思，是風邪還在太陽之表而未解。