1辨太陽病脈證並治上
錫云:數急,對靜而言。柯云:欲字、若字,是審其將然;脈之數急,是診其已然。此因脈定證之法也。
傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。
〔鑑〕:傷寒二日,陽明受之;三日,少陽受之。此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證,與少陽證之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔口苦耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明少陽也。〔方〕:不傳有二:一則不傳而遂自愈;一則不傳而猶或不解。
若陽明少陽雖不見,太陽亦不解,則始終太陽者有之。余經同推。要皆以脈證所見為準。若只蒙龍拘拘,數日以論經,則去道遠矣。
太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。(玉函無者字)
〔鑑〕:發熱不渴惡寒者,太陽證也;發熱而渴,不惡寒者,陽明證也。今太陽病始得之,不俟寒邪變熱,轉屬陽明,而即熱渴不惡寒者,知非太陽傷寒,乃太陽溫病也。由於膏粱之人冬不藏精,辛苦之人冬傷於寒,內陰已虧,外陽被郁,周身經絡早成溫化,所以至春一遇外邪,即從內應。感寒邪者,則名曰溫病。〔程〕:太陽初得之一日,即發熱而渴,不惡寒者,因邪氣早已內蓄;其外感於太陽,特其發端耳。其內蓄之熱,固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精而傷於寒,時腎陰已虧;一交春陽發動,即病未發,而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布濩。所云至春發為溫病者,蓋從其胚胎受之也。此證初治,可用辛涼治標;一經汗下後,芩連梔膏,只增其熱。王冰云:寒之不寒,責其無水。須大劑六味地黃湯,重加生地麥冬,救腎水為主。若干嘔煩逆者,加山楂貝母,折其衝勢。金水兩虧者,宜二地二冬加人參,為固本湯,滋水之上源。若見斑衄等證,此為上竭,宜四物湯,倍生地赤芍,加山楂丹皮,復營分之虧,以生陰氣。煎法俱用童便,或加金汁和服。蓋病源得之冬不藏精,故滋陰可以退火,而涼血即能清熱。余以此活人多矣,因附識於此。〔錢〕:其見證之初,以大青龍湯之涼解,為治溫之首劑,而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴,不惡寒,而汗自出者,不宜更汗,則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證,但熱渴而不惡寒者,為已入陽明,又有白虎湯可用也。
案活人書,溫病渴而不惡寒者,主以竹葉石膏湯;蓋其方,清涼潤補相兼也。又案錢氏主用石膏,程氏專用地黃;不知孰是。嘗驗溫病,亦未能無虛實之分。虛者宜從程法;實者當依錢法。學者要須參諸脈證,匆令誤也。
若發汗已,身灼熱者,名風溫。(成本名上有曰字;張卿子本無鼻字;玉函被下者)風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色;劇則如驚癇,時瘈瘲。若火熏之,一逆尚引日;再逆促命期。
辨太陽病脈證並治上
「數急」是指與「靜脈」相對的狀態。所謂「欲」、「若」等字,是用來推測疾病可能發展的情況;而脈象的數急則是診斷已經發生的病症。這是透過脈象來確定病證的方法。
若傷寒發病二、三日後,未出現陽明或少陽證狀,表示病邪未傳變。
《醫宗金鑑》註解:傷寒通常二日會傳陽明,三日傳少陽。但若二、三日後,未見陽明證(如不怕冷、反怕熱、發熱心煩、口渴失眠)或少陽證(如寒熱交替、胸脅脹滿、嘔吐口苦耳聾),說明太陽病邪較輕微,未傳入陽明或少陽。《方》提到,病不傳變有兩種可能:一是自行痊癒;二是雖不傳變,病症仍未解除。
若陽明、少陽證雖未出現,但太陽病未解,也可能持續停留在太陽病階段。其他經的判斷也以此類推,應以實際脈證為準,若僅拘泥於發病天數,便與醫理相去甚遠。
太陽病若出現發熱口渴、不怕冷的症狀,則屬溫病。《玉函經》無「者」字。
《醫宗金鑑》註解:發熱不渴又怕冷,是太陽病的典型證狀;若發熱口渴且不怕冷,屬陽明病。若太陽病初期未經寒邪化熱、轉屬陽明,就立刻表現為熱症口渴而不怕冷,則非太陽傷寒,而是太陽溫病。此病多因富貴者冬不藏精、勞苦者冬傷於寒,體內陰氣虧損,外陽鬱滯,經絡已蘊熱化溫,故春天一感外邪即發病。感受寒邪的溫病,稱為「溫病」。
《程》認為:太陽病初起時即發熱口渴、不怕冷,是因體內早有熱邪潛伏,外感太陽僅是誘因。此熱邪非短期形成,而因冬季未藏精、傷寒導致腎陰虧損,春天陽氣升發時,即使未發病,全身經絡也已佈滿陽盛陰虛之氣。所謂「春發為溫病」,本質是先天體質問題。初期治療可用辛涼解表,若誤汗或攻下,再用黃芩、黃連、梔子、石膏反會加重熱勢。王冰所言「寒之不寒,責其無水」,治療應以大劑六味地黃湯,重用生地、麥冬滋腎水。若嘔吐煩躁,加山楂、貝母緩解衝逆;肺腎兩虛者宜用固本湯(生地、熟地、天冬、麥冬加人參);若見發斑、鼻衄,屬陰血耗竭,宜四物湯加倍生地、赤芍,加山楂、丹皮以滋陰涼血,煎服時可加童便或金汁。此病因冬季不藏精所致,故滋陰可退熱,涼血即能清火。
《錢》主張:溫病初起可用大青龍湯涼解,為治溫首選,但僅適用於無汗者。若發熱口渴、不怕冷且自汗出,不宜再發汗,改用桂枝二越婢一湯。若無表證,僅熱渴不怕冷,則已入陽明,可用白虎湯。
《活人書》載,溫病口渴不怕冷者,適用竹葉石膏湯,因其兼顧清熱與滋補。
若發汗後仍身體灼熱,稱為「風溫」。風溫的脈象寸關尺皆浮,伴隨自汗、身重、嗜睡、打鼾、言語困難。若誤用攻下,會導致小便不利、直視失禁;若誤用火療,輕則發黃,重則驚癇抽搐。錯誤治療一次尚可延緩,再次誤治恐危及性命。