《傷寒論輯義》~ 卷一 (3)
卷一 (3)
1. 辨太陽病脈證並治上
錫云。數急。對靜而言。柯云。欲字。若字。是審其將然。脈之數急。是診其已然。此因脈定證之法也。
傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
〔鑑〕傷寒二日。陽明受之。三日少陽受之。此其常也。若二三日。陽明證之不惡寒。反惡熱。身熱心煩。口渴不眠等證。與少陽證之寒熱往來。胸脅滿。喜嘔口苦耳聾等證。不見者。此為太陽邪輕熱微。不傳陽明少陽也。〔方〕不傳有二。一則不傳而遂自愈。一則不傳而猶或不解。
若陽明少陽雖不見。太陽亦不解。則始終太陽者有之。余經同推。要皆以脈證所見為準。若只蒙龍拘拘。數日以論經。則去道遠矣。
太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。（玉函。無者字。）
〔鑑〕發熱不渴惡寒者。太陽證也。發熱而渴。不惡寒者。陽明證也。今太陽病始得之。不俟寒邪變熱。轉屬陽明。而即熱渴不惡寒者。知非太陽傷寒。乃太陽溫病也。由於膏粱之人。冬不藏精。辛苦之人。冬傷於寒。內陰已虧。外陽被郁。周身經絡。早成溫化。所以至春一遇外邪。
即從內應。感寒邪者。則名曰溫病。〔程〕太陽初得之一日。即發熱而渴。不惡寒者。因邪氣早已內蓄。其外感於太陽。特其發端耳。其內蓄之熱。固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精。而傷於寒。時腎陰已虧。一交春陽發動。即病未發。而周身經絡。已莫非陽盛陰虛之氣所布濩。
所云至春發為溫病者。蓋從其胚胎受之也。此證初治。可用辛涼治標。一經汗下後。芩連梔膏。只增其熱。王冰云。寒之不寒。責其無水。須大劑六味地黃湯。重加生地麥冬。救腎水為主。若干嘔煩逆者。加山楂貝母。折其衝勢。金水兩虧者。宜二地二冬加人參。為固本湯。
滋水之上源。若見斑衄等證。此為上竭。宜四物湯。倍生地赤芍。加山楂丹皮。復營分之虧。以生陰氣。煎法俱用童便。或加金汁和服。蓋病源得之冬不藏精。故滋陰可以退火。而涼血即能清熱。余以此活人多矣。因附識於此。〔錢〕其見證之初。以大青龍湯之涼解。為治溫之首劑。
而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴。不惡寒。而汗自出者。不宜更汗。則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證。但熱渴而不惡寒者。為已入陽明。又有白虎湯可用也。
案活人書。溫病渴而不惡寒者。主以竹葉石膏湯。蓋其方。清涼潤補相兼也。又案錢氏主用石膏。程氏專用地黃。不知孰是。嘗驗溫病。亦未能無虛實之分。虛者宜從程法。實者當依錢法。學者要須參諸脈證。匆令誤也。
若發汗已。身灼熱者。名風溫。風溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發黃色。劇則如驚癇。時瘈瘲。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。（成本。名上有曰字。張卿子本無鼻字。玉函。被下者。
白話文：
關於脈象的快慢，要與安靜狀態相比。柯韻伯說的「欲」和「若」字，是用來審視疾病將要發生的情況；而脈象的數急，則是診斷疾病已經發生的狀況，這是透過脈象來判斷疾病的方法。
如果傷寒發生兩三天，沒有出現陽明和少陽的症狀，就表示病邪沒有傳變。
【辨析】傷寒第二天，陽明經會受到影響；第三天，少陽經會受到影響，這是常見的變化。如果兩三天後，沒有出現陽明經的症狀，如不畏寒反而怕熱、身體發熱、心煩、口渴、失眠等，也沒有出現少陽經的症狀，如忽冷忽熱、胸脅脹滿、想嘔吐、口苦、耳聾等，就表示是太陽經的邪氣較輕、熱象較微弱，所以沒有傳變到陽明和少陽經。【說明】不傳變有兩種情況：一種是不傳變而自行痊癒，另一種是不傳變但病情仍然沒有解除。
如果陽明和少陽經都沒有出現症狀，而太陽經的症狀也沒有解除，就表示病情始終停留在太陽經。其他經脈的傳變也可以以此類推，但都必須以實際看到的脈象和症狀為準。如果只是模糊不清地以病程天數來論斷疾病所在的經絡，那就離正確的診斷太遠了。
太陽病出現發熱和口渴，但不怕冷的情況，就是溫病。（《玉函》版本沒有「者」字。）
【辨析】發熱、口渴、怕冷的，是太陽傷寒；發熱、口渴、不怕冷的，是陽明病。現在是太陽病剛開始發病，還沒等到寒邪轉化為熱邪而歸屬於陽明經，就已經出現發熱口渴、不怕冷的症狀，就知道這不是太陽傷寒，而是太陽溫病。這多半是生活富裕、飲食肥膩的人，冬天沒有好好養精；或是勞苦之人，冬天感受寒邪導致體內陰虛，而外陽被鬱積，全身經絡早就轉化為溫熱的狀態。所以到了春天一遇到外邪，就會從體內向外反應，感受寒邪的就稱為溫病。【程氏觀點】太陽病剛開始發病的第一天，就出現發熱、口渴、不怕冷的症狀，是因為邪氣早就蓄積在體內，只是剛好從太陽經發出來而已，體內蓄積的熱邪並非一朝一夕。這是因為冬天沒有好好養精，又受寒邪侵襲，導致腎陰虧虛，到了春天陽氣發動，即使還沒發病，全身經絡也已經充滿陽盛陰虛的氣，所謂春天發為溫病，是從它的根源來看。這種病剛開始治療時，可以用辛涼藥物來緩解症狀，一旦發汗或使用瀉下藥後，再用黃芩、黃連、梔子等寒涼藥，只會加重熱象。王冰說：「寒之不寒，責其無水。」意思是說不應該用寒涼藥，而要用大量六味地黃湯，並加重生地、麥冬，以滋補腎水為主。如果出現嘔吐煩躁，要加入山楂、貝母來緩解。若腎陰腎陽兩虛，宜用二地二冬加人參的固本湯。用來滋養腎水之源。如果出現斑疹、衄血等症狀，是屬於上焦陰液耗竭，應該用四物湯，加倍生地、赤芍，並加入山楂、丹皮，來恢復營分陰液的虧損，以產生陰氣。煎藥時，要加入童子小便，或加入金汁一起服用。因為病根是冬天沒有好好養精，所以滋陰可以退火，涼血就能清熱。我用這個方法治好了很多人。【錢氏觀點】這種病剛開始發作，可以用大青龍湯的涼解方法，作為治療溫病的首選方法，這是一個非常重要的原則。但是，這方法只適合沒有汗的情況，如果出現發熱口渴、不怕冷，而且還會自己出汗的，就不應該再用發汗的方法，可以考慮用桂枝二越婢一湯。如果沒有表證，只有發熱口渴，而且不怕冷的，表示已經進入陽明經，可以使用白虎湯。
《活人書》認為，溫病口渴不怕冷的，應該使用竹葉石膏湯，因為這個方子可以清熱、涼潤、滋補。而錢氏主要用石膏，程氏專用地黃，不知道哪種正確。我曾經診治過溫病，發現溫病也有虛實之分，虛證應該用程氏的方法，實證應該用錢氏的方法。學醫的人一定要參考脈象和症狀，不要用錯。
如果已經發汗，身體仍然灼熱的，叫做風溫。風溫的病，脈象呈現陰陽俱浮，會自己出汗，身體沉重，嗜睡，鼻息一定會打鼾，說話困難。如果用瀉下藥，會導致小便不利，眼神呆滯，大小便失禁。如果用火攻，皮膚會微微發黃，嚴重的話會像驚癇一樣，時而抽搐。如果用火燻，第一次誤治還會拖延病情，再次誤治就會加速死亡。（《成本》版本「名」字上面有「曰」字。張卿子版本沒有「鼻」字。《玉函》版本「被下者」）