《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (4)
卷四·陽明篇下 (4)
1. 陽明可下不可下之辨十五條
陽明病，不能食。攻其熱，必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。
天之邪氣，中人則同；而人之臟氣，虛實則不同。此下三條，乃為陽明病之中虛不足者設也。陽明病當攻其熱，而胃中虛冷不能食者，則不可攻其熱。攻之則中寒益甚，而氣乃上逆，故必作噦。噦，呃逆也。以下不可攻之證，凡七條。
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
夫陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者，死；利止者，愈。
陽明病，面合赤色，不可攻之。攻之，必發熱色黃，小便不利。
陽明雖有可下之例，然必表證全無，而熱結在腸中者，方可攻之。若嘔多者，邪在膈也；心下硬滿者，邪未下於胃也；面合赤色者，邪氣怫鬱在表也。故皆不可攻之。攻之則裡虛而熱入；其淫溢於下者，則下利不止；其蓄聚於中者，則發熱色黃，小便不利。其或幸而不死者，邪氣竟從下奪而愈耳。然亦難矣。
陽明病，脈遲，食難用飽；飽則微煩，頭眩，必小便難。此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。脈遲者，氣弱而行不利也。氣弱不行，則谷化不速。谷化不速，則穀氣鬱而生熱。其熱上衝，則作頭眩。氣上衝者不下走，則小便難。而熱之鬱於中者，不得下行濁道。
必將蒸積為黃，故曰欲作谷疸。然以穀氣鬱而成熱，而非胃有實熱，故雖下之，而腹滿不去，不得與脈數胃實者同論也。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
陽明病不大便，有熱結與津竭兩端。熱結者，可以寒下，可以咸軟；津竭者，必津回燥釋，而後便可行也。茲已汗復汗，重亡津液，胃燥便硬，是當求之津液，而不可復行攻逐矣。小便本多而今數少，則肺中所有之水精，不直輸於膀胱，而還入於胃府。於是燥者得潤，硬者得軟，結者得通。故曰不久必大便出，而不可攻之意，隱然言外矣。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭。雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。
前條汗多復汗，亡津液大便硬者，已示不可攻之意，謂須其津液還入胃中，而大便自行。此條復申不可攻之戒，而出蜜煎等潤導之法。何慮之周而法之備也！總之，津液內竭之人，其不欲大便者，靜以需之；其自欲大便者，則因而導之。仲景成法，後人可以守之而無變也。
蜜煎導方
蜜七合，一味。內銅器中，微火煎之。稍凝似餳狀，攪之，勿令焦著。欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱。欲大便時，乃去之。
白話文：
陽明病可攻下與不可攻下的辨別（十五條）
陽明病患者，如果無法進食，這時若用寒涼藥物清熱，必定會引起呃逆。原因是胃中虛寒。由於患者體質原本就虛弱，因此清熱反而會加重胃寒而導致呃逆。
外邪侵襲人體的方式相同，但每個人臟腑的虛實狀況卻不同。以下三條是針對陽明病中虛弱不足的情況而設的。陽明病本應清熱，但如果患者胃中虛寒而無法進食，就不能貿然清熱。若強行清熱，寒氣會更盛，氣機上逆，必然引發呃逆（即打嗝）。以下是不可攻下的七種證候：
- 傷寒患者嘔吐頻繁，即使有陽明病的症狀，也不能攻下。
- 陽明病患者，如果心下（胃脘部）硬滿，不可攻下。如果攻下後腹瀉不止，會致命；若腹瀉停止，則可痊癒。
- 陽明病患者，面色通紅者不可攻下。若攻下，必然導致發熱、膚色發黃、小便不利。
陽明病雖然有可攻下的情況，但必須表證完全消失，且熱邪結於腸中時才可攻下。如果嘔吐頻繁，表示邪氣在胸膈；心下硬滿，說明邪氣尚未入胃；面色通紅，則為邪氣鬱滯在表。這些情況均不可攻下，否則會導致裡虛而熱邪內陷：
- 熱邪下迫，可能引發嚴重腹瀉；
- 熱邪蓄積中焦，則會導致發熱膚黃、小便不利。
即使僥倖不死，邪氣也可能隨腹瀉排出而病癒，但這種情況相當危險。
陽明病患者脈象遲緩、進食不宜過飽，否則會輕微煩躁、頭暈，且必然小便困難。這是將發作「穀疸」的前兆。即使攻下，腹脹也不會減輕，原因是脈遲。脈遲代表氣血虛弱、運行不暢，導致食物消化遲緩，穀氣鬱滯化熱。熱氣上衝則頭暈，氣機上逆則小便困難。熱鬱中焦無法下洩，必將蒸發成黃疸，故稱「欲作穀疸」。然而，此熱是因穀氣鬱滯而生，並非胃中有實熱，因此即使攻下，腹脹仍不減退，不可與脈數胃實的證候相提並論。
陽明病患者原本自汗，若醫生再發汗，病情雖稍緩解，但仍微覺心煩不適，這可能是大便乾硬所致。由於津液耗損，胃中乾燥，導致大便堅硬。此時應詢問患者近日小便次數，如果原本每日小便三四次，現在減為兩次，可知大便不久將通。因為小便減少，津液得以回歸胃中，腸道得潤，大便自然能解。
陽明病不大便有兩種可能：熱結與津枯。熱結者可寒下或用咸軟藥物，津枯者則須待津液恢復後方能通便。若反覆發汗而嚴重耗津，胃燥便硬，應從補充津液著手，不可再攻下。小便由多變少，說明肺部水精不再直輸膀胱，而是返滋胃腑，使乾燥的腸道得到潤澤，硬便逐漸軟化，不久即可排出。因此，此時不宜攻下。
陽明病患者自汗，若再發汗或小便自利，這是津液內竭的表現。即使大便乾硬，也不可攻下，應等待患者自然產生便意時，用蜜煎導或其他潤腸方法（如土瓜根或豬膽汁）輔助通便。
前條已指出反覆發汗致津枯便硬者不可攻下，應待津液回歸胃中自解；此條再次強調不可攻下，並提供蜜煎導等潤腸療法。此處考慮周全、方法完備，足見張仲景對津液內竭者的治療原則：不強行攻下，而是順應自然或輔助通導，後世醫者應遵循此法。
蜜煎導方製法
取蜜七合，置銅器中以小火煎煮，待稍微凝結如糖漿時攪拌（避免焦糊）。趁熱捏成兩寸長、手指粗的錐形藥條，冷卻後會變硬。使用時塞入肛門，以手按住，待便意強烈時再取出。