《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (4)

1. 陽明可下不可下之辨十五條

陽明病，不能食。攻其熱，必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。

天之邪氣，中人則同；而人之臟氣，虛實則不同。此下三條，乃為陽明病之中虛不足者設也。陽明病當攻其熱，而胃中虛冷不能食者，則不可攻其熱。攻之則中寒益甚，而氣乃上逆，故必作噦。噦，呃逆也。以下不可攻之證，凡七條。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

夫陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者，死；利止者，愈。

陽明病，面合赤色，不可攻之。攻之，必發熱色黃，小便不利。

陽明雖有可下之例，然必表證全無，而熱結在腸中者，方可攻之。若嘔多者，邪在膈也；心下硬滿者，邪未下於胃也；面合赤色者，邪氣怫鬱在表也。故皆不可攻之。攻之則裡虛而熱入；其淫溢於下者，則下利不止；其蓄聚於中者，則發熱色黃，小便不利。其或幸而不死者，邪氣竟從下奪而愈耳。然亦難矣。

陽明病，脈遲，食難用飽；飽則微煩，頭眩，必小便難。此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。脈遲者，氣弱而行不利也。氣弱不行，則谷化不速。谷化不速，則穀氣鬱而生熱。其熱上衝，則作頭眩。氣上衝者不下走，則小便難。而熱之鬱於中者，不得下行濁道。

必將蒸積為黃，故曰欲作谷疸。然以穀氣鬱而成熱，而非胃有實熱，故雖下之，而腹滿不去，不得與脈數胃實者同論也。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

陽明病不大便，有熱結與津竭兩端。熱結者，可以寒下，可以咸軟；津竭者，必津回燥釋，而後便可行也。茲已汗復汗，重亡津液，胃燥便硬，是當求之津液，而不可復行攻逐矣。小便本多而今數少，則肺中所有之水精，不直輸於膀胱，而還入於胃府。於是燥者得潤，硬者得軟，結者得通。故曰不久必大便出，而不可攻之意，隱然言外矣。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭。雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

前條汗多復汗，亡津液大便硬者，已示不可攻之意，謂須其津液還入胃中，而大便自行。此條復申不可攻之戒，而出蜜煎等潤導之法。何慮之周而法之備也！總之，津液內竭之人，其不欲大便者，靜以需之；其自欲大便者，則因而導之。仲景成法，後人可以守之而無變也。

蜜煎導方

蜜七合，一味。內銅器中，微火煎之。稍凝似餳狀，攪之，勿令焦著。欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱。欲大便時，乃去之。

白話文：

陽明病，如果病人無法進食，就去攻打熱邪，一定會發生呃逆。這是因為胃中虛寒的緣故。因為病人本來就虛弱，所以攻打熱邪一定會引起呃逆。

天地的邪氣侵入人體，大家都會相同，但每個人的臟腑氣血，虛實卻不同。以下三條說明，是針對陽明病中，虛弱不足的情況而設的。陽明病本應攻打熱邪，但如果病人胃中虛寒，無法進食，就不能攻打熱邪，攻打反而會使體內寒氣更重，氣往上逆，所以一定會引起呃逆。呃逆就是打嗝。以下還有七種不可攻打熱邪的情況。

傷寒病人嘔吐頻繁，即使有陽明病的症狀，也不可以攻打熱邪。

陽明病，如果病人感到心下硬滿，就不能攻打熱邪。如果攻打熱邪後，腹瀉不止，就會死亡；如果腹瀉停止，就會好轉。

陽明病，如果病人臉色發紅，就不能攻打熱邪。如果攻打熱邪，一定會發燒，臉色發黃，小便不順暢。

陽明病雖然有可以攻打熱邪的情況，但必須是表證完全消失，而且熱邪結在腸道中，才可以攻打熱邪。如果嘔吐頻繁，代表邪氣在膈膜；如果心下硬滿，代表邪氣還沒到胃；如果臉色發紅，代表邪氣鬱積在體表。這些情況都不能攻打熱邪。如果攻打熱邪，會導致體內虛弱，熱邪乘虛而入。熱邪向下流竄，就會導致腹瀉不止；熱邪聚集在體內，就會導致發燒，臉色發黃，小便不順暢。如果幸運不死，邪氣可能會從下排出而痊癒，但這種情況很難。

陽明病，如果脈搏遲緩，吃東西難以飽足，吃飽了就稍微煩躁，頭暈，而且小便不順暢，這將會發展成黃疸病。即使攻打熱邪，腹脹仍然和原來一樣。這是因為脈搏遲緩的緣故。脈搏遲緩代表氣虛，運行不暢。氣虛運行不暢，食物消化就慢。食物消化慢，食物的氣就鬱積而產生熱，熱往上衝，就會造成頭暈。氣往上衝而不往下走，就會導致小便不順暢，而鬱積在體內的熱，無法通過小便排出。

一定會積聚變成黃疸，所以說將要發展成黃疸病。然而，這是因為食物的氣鬱積而產生的熱，並不是胃裡有實熱。所以即使攻打熱邪，腹脹仍然不會消除，不能和脈搏快速、胃有實熱的情況相提並論。

陽明病，本來就會自汗，如果醫生又讓他發汗，雖然病好了，但仍然稍微煩躁，這是因為大便乾燥的緣故。因為喪失了津液，胃中乾燥，所以導致大便乾燥。應該問問他一天小便幾次。如果本來一天小便三四次，現在只小便一次，就可以知道他不久就會大便。現在小便次數減少，是因為津液應該返回到胃中。所以知道不久一定會大便。

陽明病不大便，有熱邪結聚和津液枯竭兩種原因。熱邪結聚，可以用寒涼藥或軟堅藥攻下；津液枯竭，必須等到津液恢復，乾燥解除後，才能順利排便。現在已經發汗又再次發汗，重複喪失津液，導致胃部乾燥大便乾燥，這應該從補充津液著手，而不能再用攻逐的方法。小便本來很多而現在減少，是因為肺中的水精沒有直接輸送到膀胱，而是返回到胃裡。於是，乾燥的得到滋潤，堅硬的得到軟化，結聚的得到疏通。所以說不久一定會大便，而不可攻打熱邪的意思，就隱含在其中了。

陽明病，自己會出汗，如果又發汗，小便順暢，這是因為津液耗竭了。即使大便乾燥，也不能攻打熱邪。應該等他自己想大便時，再用蜜煎來導引通便。可以用土瓜根或大豬膽汁來導引通便。

前面提到出汗多次又發汗，導致津液耗竭大便乾燥的情況，已經說明不能攻打熱邪，應該等待津液返回胃中，大便自然會排出。這裡再次強調不能攻打熱邪，並提出用蜜煎等潤滑導引的方法。這是考慮得如此周全，方法如此完備啊！總之，津液耗竭的人，如果不想大便，就靜靜等待；如果自己想大便，就用方法引導它。這是張仲景定下的法則，後人可以遵守而不改變。

蜜煎導方

用七合蜂蜜，只用蜂蜜一種藥材，放入銅器中，用小火煎煮。稍微凝結成類似麥芽糖的樣子，攪拌它，不要讓它燒焦。等它冷卻後能搓成丸子時，用手捏成兩寸長，頂端尖細，像手指一樣粗的條狀。趁熱製作，冷了就硬了。把它塞入肛門中，用手緊緊按住，等到想大便時，再取出來。