《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (3)

1. 陽明可下不可下之辨十五條

陽明病：譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

譫語發潮熱，胃實之徵也。脈滑而疾，則與滑而實者差異矣。故不與大承氣，而與小承氣也。若服一升而轉失氣者，知有燥屎在胃中，可更服一升；若不轉失氣者，此必初硬後溏，不可更與服之，一如前二條之意也。乃明日不大便，而脈反微澀，則邪氣未去，而正氣先衰；補則礙邪，攻則傷正；故曰難治。便雖未通，豈可更以承氣攻之哉！

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

傷寒能食者，為胃熱而不實；不能食者，為胃熱而實。而胃實之證，小便數者可攻；小便少者則不可攻。得病二三日，脈不浮而弱，而又無太陽柴胡之證，知其病獨在陽明之表也。煩躁心下硬，至四五日不解，則里證復具；故雖能食，亦必以小承氣微和胃氣。

至六日，熱漸成實，當更與大承氣一升，以盡其病也。若不大便六七日，於法當下，而小便少者，則水穀不分，知其初硬後溏。然雖不能食，亦不可便與攻法。須俟其小便利，屎硬，然後以大承氣與之。夫不大便而津液竭者，不可下；須俟其津液還入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下。

必俟其津液遍滲水道，而後可與下法。蓋津液已竭而強攻之，則正虛不復；大便未硬而輒攻之，則邪去不盡。學者不可不審，而輕用下藥也。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。

太陽風寒外束，令人頭痛；陽明熱氣上衝，亦令人頭痛。傷寒不大便六七日，頭痛有熱證者，知其熱盛於裡，而氣蒸於上，非風寒在表之謂矣；故可與承氣湯下之。然熱盛於裡者，其小便必短赤；若小便清者，知其熱不在於里，而仍在於表，當以桂枝湯發其汗，而不可以承氣湯攻其里也。

若頭痛不除者，熱留於經，必發鼻衄。宜桂枝湯四字，疑在當鬚髮汗句下。此條從太陽篇中移入。汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之。過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

汗出譫語，謂風未去表，而胃已成實也；故曰「有燥屎在胃中」，又曰「此為風也，須下之」。過經乃可下之，見胃實須下；而風未去表，則必過經而後可下。不然，表間邪氣又將入里，胃益增熱，而語言錯亂矣。表虛里實，即表和里病之意；言邪氣入而並於里也。外臺云：「里病表和，下之則愈，汗之則死。」故宜大承氣以下里實。

白話文：

陽明病，出現胡言亂語、發燒潮熱，脈象滑而快的，可以用小承氣湯來治療。如果服用承氣湯一升後，腹部能放屁，表示藥效有反應，可以再服用一升。如果沒有放屁，就不要再服用了。如果隔天沒有大便，脈象反而變得細微澀滯，表示體內虛弱，屬於難治的情況，不能再用承氣湯了。

胡言亂語、發燒潮熱，是胃部有積滯的徵象。脈象滑而快，則與脈象滑而實的情況不同。所以不使用大承氣湯，而是使用小承氣湯。如果服用一升後能放屁，表示胃中有乾燥的糞便，可以再服一升。如果沒有放屁，這肯定是糞便一開始硬，後來變軟，不能再服用了。情況和前面兩條的意思一樣。如果隔天沒有大便，脈象反而變得細微澀滯，表示邪氣還沒去除，正氣就先衰弱了。補益會阻礙邪氣，攻下會損傷正氣，所以說難治。即使大便不通暢，怎麼可以再用承氣湯來攻下呢？

生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，卻出現煩躁、心下痞硬，到了四五天，即使能吃東西，也要用小承氣湯稍微調和一下，讓身體稍微舒適。到了第六天，服用承氣湯一升。如果六七天沒有大便，小便量少，即使不能吃東西，但排出的糞便一定是先硬後軟，還沒完全變硬，如果強行攻下就會變得稀軟。必須等到小便順暢，糞便確定變硬，才能攻下，可以使用大承氣湯。

傷寒病中能吃東西，表示胃有熱但還沒完全積滯，不能吃東西，表示胃熱且有積滯。而胃有積滯的症狀中，小便量多的可以攻下，小便量少的就不能攻下。生病兩三天，脈象不浮反弱，而且沒有太陽病或少陽病的症狀，表示病邪單獨在陽明的表層。煩躁、心下痞硬，到了四五天沒有好轉，則表示裡證也出現了。所以即使能吃東西，也必須用小承氣湯來微微調和胃氣。到了第六天，熱勢逐漸轉變成積滯。

應該再給予大承氣湯一升，以徹底清除病邪。如果六七天沒有大便，按理說應該攻下，但如果小便量少，表示水液和食物無法分開，知道糞便是一開始硬，後來變軟。然而，即使不能吃東西，也不能馬上用攻下的方法。必須等到小便順暢、糞便變硬，然後再用大承氣湯。大便不通暢而身體津液枯竭的，不可以攻下，必須等到津液回到胃中，大便自然就會排出。大便不通暢而小便量少的，也不可以攻下。

必須等到津液遍布全身的管道，才可以攻下。因為津液已經枯竭還強行攻下，就會導致正氣虛弱無法恢復。糞便還沒變硬就隨意攻下，則邪氣不能完全清除。學習醫學的人不可不謹慎，而輕易使用攻下的藥物。

傷寒六七天沒有大便，頭痛發熱的，可以使用承氣湯。如果小便清澈，表示病不在裡，還在表層，應該發汗。如果頭痛，一定會流鼻血，可以用桂枝湯。

太陽病受風寒侵襲，會讓人頭痛。陽明熱氣往上衝，也會讓人頭痛。傷寒六七天沒有大便，並且有頭痛發熱的症狀，表示熱邪旺盛於體內，而熱氣往上蒸騰，並不是風寒在表層。所以可以用承氣湯來攻下。然而，熱邪旺盛於體內的人，小便一定是短而赤黃。如果小便清澈，表示熱邪不在裡，還在表層，應該用桂枝湯發汗，而不可以用承氣湯來攻下。

如果頭痛沒有消除，表示熱邪還停留在經絡，一定會流鼻血。可以使用桂枝湯四字。（這句話可能應該放在"當鬚髮汗"這句之後）這條是從太陽病篇移過來的。汗出而且胡言亂語，表示胃中有乾燥的糞便，這情況是"風"引起的，必須攻下。等病邪過了經絡才可以攻下。如果太早攻下，語言一定會錯亂，因為是表虛而裡實的緣故。攻下後就會好轉，可以使用大承氣湯。

汗出而且胡言亂語，表示風邪還沒離開表層，但胃已經有積滯了。所以說，胃中有乾燥的糞便。又說，這是風引起的，必須攻下。等到病邪過了經絡才可以攻下。看到胃部有積滯就必須攻下，但如果風邪還沒離開表層，就必須等到病邪過了經絡才可以攻下。不然，表層的邪氣又將進入體內，胃熱會更加嚴重，而導致語言錯亂。表虛裡實，意思就是表層平和但裡部有病，表示邪氣進入體內並集中在裡部。《外台》說，裡病而表層平和的，攻下就會好轉，發汗就會死亡。所以應該用大承氣湯來攻下裡實。