《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (3)
卷四·陽明篇下 (3)
1. 陽明可下不可下之辨十五條
陽明病：譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
譫語發潮熱，胃實之徵也。脈滑而疾，則與滑而實者差異矣。故不與大承氣，而與小承氣也。若服一升而轉失氣者，知有燥屎在胃中，可更服一升；若不轉失氣者，此必初硬後溏，不可更與服之，一如前二條之意也。乃明日不大便，而脈反微澀，則邪氣未去，而正氣先衰；補則礙邪，攻則傷正；故曰難治。便雖未通，豈可更以承氣攻之哉！
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
傷寒能食者，為胃熱而不實；不能食者，為胃熱而實。而胃實之證，小便數者可攻；小便少者則不可攻。得病二三日，脈不浮而弱，而又無太陽柴胡之證，知其病獨在陽明之表也。煩躁心下硬，至四五日不解，則里證復具；故雖能食，亦必以小承氣微和胃氣。
至六日，熱漸成實，當更與大承氣一升，以盡其病也。若不大便六七日，於法當下，而小便少者，則水穀不分，知其初硬後溏。然雖不能食，亦不可便與攻法。須俟其小便利，屎硬，然後以大承氣與之。夫不大便而津液竭者，不可下；須俟其津液還入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下。
必俟其津液遍滲水道，而後可與下法。蓋津液已竭而強攻之，則正虛不復；大便未硬而輒攻之，則邪去不盡。學者不可不審，而輕用下藥也。
傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。
太陽風寒外束，令人頭痛；陽明熱氣上衝，亦令人頭痛。傷寒不大便六七日，頭痛有熱證者，知其熱盛於裡，而氣蒸於上，非風寒在表之謂矣；故可與承氣湯下之。然熱盛於裡者，其小便必短赤；若小便清者，知其熱不在於里，而仍在於表，當以桂枝湯發其汗，而不可以承氣湯攻其里也。
若頭痛不除者，熱留於經，必發鼻衄。宜桂枝湯四字，疑在當鬚髮汗句下。此條從太陽篇中移入。汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之。過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
汗出譫語，謂風未去表，而胃已成實也；故曰「有燥屎在胃中」，又曰「此為風也，須下之」。過經乃可下之，見胃實須下；而風未去表，則必過經而後可下。不然，表間邪氣又將入里，胃益增熱，而語言錯亂矣。表虛里實，即表和里病之意；言邪氣入而並於里也。外臺云：「里病表和，下之則愈，汗之則死。」故宜大承氣以下里實。
白話文：
【陽明病可攻下與不可攻下的辨證要點十五條】
- 陽明病症見神志不清、胡言亂語，伴有午後潮熱，脈象滑數有力的，應使用小承氣湯治療。若服藥一升後，腹中排氣（轉失氣），可再服用一升；若無排氣，則不可繼續服用。若次日仍未排便，脈象反而虛弱細澀，表示體內氣血虧虛，此時病情難治，不可再使用承氣湯。
（說明：神志不清與潮熱是胃腸實熱的表現。脈滑數與脈滑實不同，故不選大承氣湯而用小承氣湯。服藥後排氣，說明腸道有燥屎，可續服；無排氣則可能是大便先硬後溏，不宜再服。若次日未排便且脈虛弱，表示正氣已虛，邪未除盡，此時攻下會傷正氣，故稱難治。）
- 患病二三日後，脈象虛弱，無太陽病或柴胡湯證，但見煩躁、心窩部硬滿。至四五日時，雖能進食，仍應少量給予小承氣湯以調和胃氣，緩解症狀。至第六日，可增量至一升。若六七日未排便且小便量少者，即使無法進食，也未必是燥屎，可能大便初硬後溏，此時攻下易致腹瀉。須待小便暢通、大便完全硬結時，才能用大承氣湯攻下。
（說明：能食者多為胃熱未實；不能食者多為胃熱已實。胃實證中，小便頻數者可攻下，小便少者不可。患病初期脈弱且無表證，表示病在陽明經。若心窩硬滿持續至四五日，則裏證已現，此時雖能食，仍須以小承氣湯緩和胃氣。至第六日熱邪漸實，可增量服用。若六七日未排便且小便少，表示水濕未化，大便未全硬，不可急攻。）
- 傷寒患者六七日未排便，伴頭痛、發熱，可用承氣湯；但若小便清長，表示熱邪不在裏而在表，應發汗解表（宜用桂枝湯）。若頭痛持續，可能引發鼻衄。
（說明：頭痛可由太陽表證或陽明裏熱上衝導致。未排便且熱證明顯者，屬裏熱，可用承氣湯；但若小便清，說明熱仍在表，須發汗而非攻下。頭痛不癒可能因熱邪滯留經絡，導致鼻衄。）
- 汗出後出現神志不清，是因腸中有燥屎兼風邪未盡，須待表邪解除後才可攻下（宜大承氣湯）。若過早攻下，可能導致言語錯亂，此為表虛里實之故。
（說明：汗出譫語是表風未除而裏熱已實的表現，須待表邪完全入裏（過經）後再攻下，否則易致表邪內陷、加重裏熱。此時應以通下為主，不可發汗。）