《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (2)

1. 表裡虛實生死之辨九條

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

陽明者，津液之腑也。熱氣入之，津為熱迫，故多汗。反無汗，其身如蟲行皮中狀者，氣內蒸而津不從之也。非陽明久虛之故，何致是哉？

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。

實者，邪氣盛也。虛者，精氣奪也。邪盛則狂妄多言，變亂不測。正奪者，語不能多，惟平時心事，言訖復言而已。故曰重語。重，猶疊也。

直視譫語，喘滿者死。下利者亦死。

直視譫語，為陰竭熱盛之候。此為邪氣日損，或陰氣得守，猶或可治。若喘滿，則邪內盛；或下利，則陰內泄；皆死證也。

發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。

汗多復汗，陽氣重傷，而邪復不解，為譫語而脈短。譫語為邪之盛，脈短為氣之少。病盛勝臟，故死。脈自和者，邪氣雖盛，而正氣猶足相持，故得不死。

陽明病欲解時，從申至戌上。

申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發於日晡；陽明病解，亦於日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣於是發；其解者，正氣於是復也。

白話文：

陽明病通常會大量出汗，如果反而沒有汗，而且感覺身體像有蟲子在皮膚裡爬，這是因為身體長期虛弱的緣故。

陽明是儲存津液的臟腑，熱邪入侵，津液被熱邪逼迫，所以會大量出汗。如果反而沒有汗，而且感覺身體像有蟲子在皮膚裡爬，那是因為體內氣機蒸騰，而津液無法外泄的緣故，不是陽明長期虛弱，怎麼會這樣呢？

一般來說，實證的病人會說胡話，虛證的病人則會重複說話。重複說話，就是不斷重複同一句話。

實證是指邪氣旺盛，虛證是指精氣虧損。邪氣旺盛，病人就會胡言亂語、語無倫次、變化莫測。正氣虧損，病人則說話不多，只會重複說平時掛在心上的事情，說完又再說，所以稱作重複說話，重複就像疊起來一樣。

眼睛直視、說胡話、又喘又胸悶的，會死；如果又拉肚子，也會死。

眼睛直視、說胡話，是陰氣耗竭、熱邪過盛的徵兆。這是邪氣每天都在損耗正氣，如果陰氣還能守住，或許還可以治療。如果出現喘滿，就代表邪氣太過旺盛；如果又拉肚子，則代表陰氣向外洩漏，這些都是死亡的徵兆。

發汗太多，如果又再次發汗，會耗損陽氣。如果說胡話又脈搏短促，就會死；如果脈搏平和，就不會死。

汗出太多又再次發汗，會嚴重損傷陽氣，而邪氣又沒有解除，就會說胡話而且脈搏短促。說胡話是邪氣太盛，脈搏短促是氣血不足，病邪過於強盛勝過了臟腑，所以會死。如果脈搏平和，代表邪氣雖然旺盛，但正氣還足以抵抗，所以不會死。

陽明病想要好轉的時候，會從下午三點到晚上九點這段時間開始。

申時（下午三點）到戌時（晚上九點）是日落黃昏的時間。陽明病的潮熱，會在傍晚時發作；陽明病好轉，也會在傍晚時。所以申時到戌時是陽明病的時間，病邪在這個時候發作，正氣也在這個時候恢復。

2. 陽明可下不可下之辨十五條

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。

傷寒以身熱惡寒為在表，身熱不惡寒為在裡；而陽明病無表證者，可下；有表證者，則不可下。此汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，潮熱，皆里證也。脈雖遲，猶可攻之，以腹滿便閉，裡氣不行，故脈為之濡滯不利，非可比於遲則為寒之例也。若手足濈然汗出者，陽明熱甚，大便已硬，欲攻其病，非大承氣不為功矣。

若汗多，微發熱，惡寒，則表猶未解；其熱不潮，則里亦未實，豈可漫與大承氣，遺其表而攻其里哉？

即腹大滿不通，而急欲攻之者，亦宜與小承氣微和胃氣，而不可以大承氣大泄大下，恐裡虛邪陷，變證百出，則難挽救矣。以下七條，於可攻證而復審其小便之多少，大便之溏硬，脈之實與不實，經之過與不過，熱之潮與不潮，而後從而治之，故知下法不可不慎也。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失氣者，此有燥屎，可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。

陽明病有潮熱者，為胃實；熱不潮者，為胃未實。而大承氣湯，有燥屎者，可與；初硬後溏者，則不可與。故欲與大承氣，必先與小承氣，恐胃無燥屎，邪氣未聚，攻之則病未必去，而正已大傷也。服湯後轉失氣者，便堅藥緩，屎未能出，而氣先下趨也，故可更以大承氣攻之。

不轉失氣者，胃未及實，但初頭硬後必溏，雖小承氣已過其病，況可以大承氣攻之哉？胃虛無氣，脹滿不食，所必至矣。又陽明病能飲水者為實，不能飲水者為虛。如雖欲飲，而與水則噦，所謂胃中虛冷，欲飲水者，與水則噦也。其後卻發熱者，知熱氣還入於胃，則大便硬，而病從虛冷所變，故雖硬而仍少也，亦不可與大承氣湯，但與小承氣微和胃氣而已。蓋大承氣為下藥之峻劑，仲景恐人不當下而誤下，或雖當下而過下，故反復辨論如此，而又申之曰：「不轉失氣者，慎不可攻也。」嗚呼，仁人之心，可謂至矣！

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

陽明下後，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，與陽明下後，心中懊憹，飢不能食者有別矣。彼為邪擾於上，此為熱實於中也。熱實則可攻，故宜大承氣。若腹微滿，初頭硬，後必溏者，熱而不實，邪未及結，則不可攻，攻之必脹滿不能食也。

白話文：

陽明可下不可下之辨十五條

陽明病，脈象遲緩，雖然出汗但不惡寒，身體一定沉重、呼吸短促、腹部飽滿且喘息，並伴有潮熱，此外想瀉下，可以攻裡。手腳出汗，大便已經乾燥，可用大承氣湯治療。如果汗多，微發熱惡寒，表示表證未解，熱象不潮，不可以使用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以使用小承氣湯稍微調和胃氣，不要瀉下太多。

傷寒若發熱惡寒是表證，發熱不惡寒是裡證。陽明病沒有表證就可以瀉下，如果有表證則不可以瀉下。汗出不惡寒、身重短氣、腹滿喘息、潮熱，這些都是裡證。脈象雖然遲緩，仍然可以攻治，因為腹部脹滿便秘，裡氣不通，所以脈象濡滯不利，不能以此類比遲脈為寒證。如果手腳出汗，是陽明熱盛，大便已經乾燥，要攻治疾病，非大承氣湯不可。如果汗多，微發熱惡寒，表示表證未解，熱象不潮，裡證也未實，怎麼可以隨便使用大承氣湯，忽略表證而攻裡呢？

即使腹部脹滿不通，急於攻治，也應該使用小承氣湯稍微調和胃氣，不可以使用大承氣湯大量瀉下，以免裡虛邪陷，導致各種變證出現，就難以挽救了。以下七點，在可以攻治的證候下，還要仔細觀察小便的多少、大便的軟硬、脈象的實虛、經氣的盛衰、熱象的潮與不潮，然後再治療，所以知道瀉下方法不可不謹慎。

陽明病，有潮熱，大便略硬，可以用大承氣湯；大便不硬，則不可使用。如果六七天不大便，可能會有乾燥的宿便，想知道的方法是，少量服用小承氣湯，湯藥進入腹中後氣機逆亂，表示有乾燥的宿便，可以攻治；如果氣機沒有逆亂，表示只是剛開始硬，之後會變軟，不可以攻治，攻治的話一定會脹滿不能吃東西。想喝水卻喝了水就嘔逆，之後發熱，表示大便又乾燥且量少，用小承氣湯調和，氣機沒有逆亂，就絕對不可以攻治。

陽明病有潮熱表示胃實，熱象不潮表示胃未實。大承氣湯，如果有乾燥的宿便可以使用；如果是開始硬之後變軟，則不可以使用。所以想用大承氣湯，必須先用小承氣湯，擔心胃中沒有乾燥宿便，邪氣未聚，攻治的話病未必能治好，反而正氣受損。服用湯藥後氣機逆亂，大便堅硬藥力緩慢，大便未能排出，而氣先往下走，所以可以再次用大承氣湯攻治。

氣機沒有逆亂，胃未實，只是開始硬之後會變軟，即使小承氣湯已經超過治療的範圍，更何況可以用大承氣湯攻治呢？胃虛無氣，脹滿不能吃東西，這是必然的結果。又陽明病能喝水表示實證，不能喝水表示虛證。雖然想喝水，但喝水就嘔逆，這就是胃中虛寒，想喝水卻喝水就嘔逆，之後卻發熱，知道熱氣又回到胃中，所以大便乾燥，而疾病是由於虛寒轉變而來，所以雖然乾燥但量少，也不可以用大承氣湯，只用小承氣湯稍微調和胃氣就可以了。因為大承氣湯是瀉下藥中最峻烈的藥物，張仲景擔心人們不該瀉下卻誤瀉下，或者雖然該瀉下卻瀉下過度，所以反覆辯論如此，又再次強調：氣機沒有逆亂，絕對不可以攻治。唉，仁人之心，可以說是很到了。

陽明病瀉下後，心中煩躁不安，胃中有乾燥宿便，可以攻治；腹部微脹，開始硬，之後一定會變軟，不可以攻治。如果有乾燥宿便，應該使用大承氣湯。

陽明病瀉下後，心中煩躁不安，胃中有乾燥宿便，這和陽明病瀉下後，心中煩躁不安，飢餓不能吃東西是不同的。前者是邪氣擾亂在上，後者是熱邪積聚在裡。熱邪積聚就可以攻治，所以應該使用大承氣湯。如果腹部微脹，開始硬，之後一定會變軟，是熱邪但不實，邪氣尚未凝聚，則不可以攻治，攻治的話一定會脹滿不能吃東西。