《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (2)
卷四·陽明篇下 (2)
1. 表裡虛實生死之辨九條
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
陽明者，津液之腑也。熱氣入之，津為熱迫，故多汗。反無汗，其身如蟲行皮中狀者，氣內蒸而津不從之也。非陽明久虛之故，何致是哉？
夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。
實者，邪氣盛也。虛者，精氣奪也。邪盛則狂妄多言，變亂不測。正奪者，語不能多，惟平時心事，言訖復言而已。故曰重語。重，猶疊也。
直視譫語，喘滿者死。下利者亦死。
直視譫語，為陰竭熱盛之候。此為邪氣日損，或陰氣得守，猶或可治。若喘滿，則邪內盛；或下利，則陰內泄；皆死證也。
發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。
汗多復汗，陽氣重傷，而邪復不解，為譫語而脈短。譫語為邪之盛，脈短為氣之少。病盛勝臟，故死。脈自和者，邪氣雖盛，而正氣猶足相持，故得不死。
陽明病欲解時，從申至戌上。
申酉戌時，日晡時也。陽明潮熱，發於日晡；陽明病解，亦於日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣於是發；其解者，正氣於是復也。
白話文：
表裡虛實生死之辨九條
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陽明病通常應有多汗的症狀，若反而無汗，且皮膚有如蟲爬行的感覺，這是因長期體虛所致。
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陽明是儲藏津液的臟腑，熱邪侵入時，津液被熱逼迫而多汗。若無汗且皮膚有蟲爬感，是因體內氣熱蒸騰但津液無法外達。若非陽明長期虛弱，怎會如此？
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實證會出現胡言亂語，虛證則會反覆碎念（鄭聲）。
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實證是因邪氣過盛，虛證是因精氣耗損。邪盛則言語狂亂且變化莫測；正氣虛弱者則話少，僅反覆叨唸日常瑣事，稱為「重語」（重復言語）。
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若患者直視並胡言亂語，同時氣喘脹滿，或伴隨腹瀉，均為死症。
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直視譫語是陰液枯竭、熱邪熾盛的表現。若邪氣漸退或陰氣尚存，或許可治；但若兼喘滿（邪內盛）或下利（陰內洩），則必死。
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過度發汗或反覆發汗會導致陽氣耗盡。若譫語且脈搏短促，為死症；若脈象平和，則可活。
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汗出過多又再發汗，陽氣嚴重受損而邪未解，出現譫語且脈短。譫語是邪盛，脈短是氣衰，病邪壓制臟腑功能，故死。若脈象正常，表示正氣尚能抗邪，不致死亡。
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陽明病緩解的時間，通常在下午三點至晚上九點（申時至戌時）。此時段陽明經氣旺盛，邪氣易發作，正氣也易恢復，故病症可能在此時解除。
2. 陽明可下不可下之辨十五條
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。
傷寒以身熱惡寒為在表，身熱不惡寒為在裡；而陽明病無表證者，可下；有表證者，則不可下。此汗出不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，潮熱，皆里證也。脈雖遲，猶可攻之，以腹滿便閉，裡氣不行，故脈為之濡滯不利，非可比於遲則為寒之例也。若手足濈然汗出者，陽明熱甚，大便已硬，欲攻其病，非大承氣不為功矣。
若汗多，微發熱，惡寒，則表猶未解；其熱不潮，則里亦未實，豈可漫與大承氣，遺其表而攻其里哉？
即腹大滿不通，而急欲攻之者，亦宜與小承氣微和胃氣，而不可以大承氣大泄大下，恐裡虛邪陷，變證百出，則難挽救矣。以下七條，於可攻證而復審其小便之多少，大便之溏硬，脈之實與不實，經之過與不過，熱之潮與不潮，而後從而治之，故知下法不可不慎也。
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失氣者，此有燥屎，可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。
陽明病有潮熱者，為胃實；熱不潮者，為胃未實。而大承氣湯，有燥屎者，可與；初硬後溏者，則不可與。故欲與大承氣，必先與小承氣，恐胃無燥屎，邪氣未聚，攻之則病未必去，而正已大傷也。服湯後轉失氣者，便堅藥緩，屎未能出，而氣先下趨也，故可更以大承氣攻之。
不轉失氣者，胃未及實，但初頭硬後必溏，雖小承氣已過其病，況可以大承氣攻之哉？胃虛無氣，脹滿不食，所必至矣。又陽明病能飲水者為實，不能飲水者為虛。如雖欲飲，而與水則噦，所謂胃中虛冷，欲飲水者，與水則噦也。其後卻發熱者，知熱氣還入於胃，則大便硬，而病從虛冷所變，故雖硬而仍少也，亦不可與大承氣湯，但與小承氣微和胃氣而已。蓋大承氣為下藥之峻劑，仲景恐人不當下而誤下，或雖當下而過下，故反復辨論如此，而又申之曰：「不轉失氣者，慎不可攻也。」嗚呼，仁人之心，可謂至矣！
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
陽明下後，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，與陽明下後，心中懊憹，飢不能食者有別矣。彼為邪擾於上，此為熱實於中也。熱實則可攻，故宜大承氣。若腹微滿，初頭硬，後必溏者，熱而不實，邪未及結，則不可攻，攻之必脹滿不能食也。
白話文：
《陽明可下不可下之辨十五則》
1. 陽明病可攻下的情形
若患者脈象遲滯，雖出汗但不惡寒，身體沈重，呼吸短促，腹部脹滿且氣喘，並伴有潮熱（定時發熱如潮），說明表證將解，此時可攻里。若手腳持續出汗，提示大便已乾結，宜用大承氣湯。但若出汗多、微發熱且惡寒，則為表證未解；若無潮熱，不可用大承氣湯。若腹部脹滿嚴重但未完全閉塞，可少量用小承氣湯調和胃氣，避免猛烈瀉下。
2. 表證與里證的判斷
傷寒病以發熱惡寒為表證，發熱不惡寒為里證。陽明病若無表證則可攻下；有表證則不可攻下。前述症狀（汗出不惡寒、身重、腹脹等）均為里證，即使脈遲仍可攻下，因腸道壅塞導致脈象滯澀，並非寒證。若手腳汗出明顯，說明裡熱盛而大便乾硬，須用大承氣湯峻下。
3. 表證未解不可攻里
若患者汗多、微發熱且惡寒，提示表證未解；無潮熱則里實未成，此時誤用大承氣湯會引邪內陷。即使腹部脹滿嚴重，也僅能用小承氣湯輕瀉，以防過度攻伐導致虛證變症。
4. 潮熱與大便硬度的關係
陽明病有潮熱且大便稍硬者可用大承氣湯；大便不硬則禁用。若六七日未排便，疑有燥屎，可先少量用小承氣湯試探：若服藥後排氣，說明燥屎存在，可攻下；若無排氣，則僅是糞便先硬後溏，誤攻會導致腹脹厭食。若飲水後嘔吐，屬胃虛；若後續發熱，可能大便復硬但量少，此時僅能小承氣湯調和，不可猛攻。
5. 大承氣湯的使用禁忌
大承氣湯僅適用於燥屎內結者，若糞便初硬後溏則禁用。臨床應先以小承氣湯試探，若無燥屎而誤攻會損傷正氣。服藥後排氣說明藥力不足，可換大承氣湯；不排氣則為虛證，誤用會導致胃虛脹滿。若患者飲水嘔吐，屬胃中虛冷；後期發熱可能轉化為大便硬，但仍不可峻下，僅宜調和胃氣。
6. 下後辨證
陽明病瀉下後，若心煩懊惱且胃中有燥屎，仍可用大承氣湯攻下（屬里實熱證）；若腹部輕微脹滿、糞便初硬後溏，則是熱未結實證，誤攻會引發腹脹不食。
總結：張仲景反復強調，使用瀉下法前必須審察小便、大便、脈象、病程及熱型，謹慎判斷是否可攻，體現了對峻下法的嚴苛考量與仁心。