《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (1)
卷四·陽明篇下 (1)
1. 卷四·陽明篇下
2. 陽明明辨法第二
3. 表裡虛實生死之辨九條
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。脈浮虛者。宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
煩熱、熱而煩也。是為在裡。里則雖汗出不當解。而反解者。知表猶有邪也。如瘧者。寒熱往來。如瘧之狀。是為在表。表則日晡所不當發熱。而反發熱者。知里亦成實也。是為表裡錯雜之候。故必審其脈之浮沉。定其邪之所在。而後從而治之。若脈實者。知氣居於里。故可下之。
使從里出。脈浮而虛者。知氣居於表。故可汗之。使從表出。而下藥宜大承氣湯。汗藥宜桂枝湯。則天然不易之法矣。
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心下懊憹。舌上苔白者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
浮而緊。陽明表裡之脈然也。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。陽明入里之證然也。是為邪已入里。而氣連於表。內外牽制。汗下俱礙。是以汗之而邪不能出於表。則躁。心憒憒然昏亂而譫語。火之而熱且擾於中。則怵惕煩躁不得眠。下之而邪不盡於裡。
則胃氣徒虛。客氣內動。心中懊憹。若舌上苔白者。邪氣盛於上焦。故與梔子豉湯。以越胸中之邪。所謂病在胸中。當須吐之是也。若渴欲飲水。口乾舌燥者。則邪氣不在上而在中。故以白虎加人參。以清胃熱益胃液。所謂熱淫於內。治以甘寒也。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。
邪熱不在上中。而獨在下。故與豬苓湯。以利水泄熱。兼滋陰氣。所謂在下者。引而竭之也。
豬苓湯方
豬苓（去皮），茯苓，阿膠，滑石（碎），澤瀉（各一兩）
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多。胃中燥。豬苓湯複利小便故也。
上條於脈浮發熱。渴而小便不利之證。既著豬苓湯之用矣。此條復示豬苓湯之戒。謂雖渴欲飲水。而汗出多者。則不可以豬苓利其小便。所以然者。汗之與溺。同出而異歸者也。靈樞云、水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄。則為溺與氣。天暑衣厚則為汗。故雖清濁不同。
其為腑中之液則一也。汗出既多。胃液已耗。而復以豬苓利之。是已燥而益燥也。故曰不可與豬苓湯。
陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
陽明下後。其邪既不從里而出。又不因下而結。其外有熱。手足溫者。邪雖陷而未深也。心中懊憹。飢不能食者。熱客胸中。而胃虛不能納穀也。但頭汗出者。胸中之熱。熏蒸於上。而陽受邪氣。復不能降而下行也。是為邪氣入里。而未成聚之證。故宜梔子豉湯以徹胸中之邪。亦高者因而越之之意也。
白話文：
表裡虛實生死之辨九條
- 病人感到煩躁發熱，出汗後症狀緩解。但若又出現類似瘧疾的寒熱交替，且在傍晚發熱，這屬於陽明病。若脈象實而有力，應使用瀉下法；若脈象浮而虛弱，則應發汗。瀉下可用大承氣湯，發汗宜用桂枝湯。
- 煩熱：即發熱伴隨煩躁，屬於裏證。通常裏證出汗後不應緩解，若反見緩解，表示表證仍未解除。
- 如瘧狀：寒熱交替像瘧疾，屬於表證。表證不應在傍晚發熱，若見此現象，代表裏證已成實熱。此為表裏交雜的狀況，需根據脈象浮沈判斷邪氣所在，再決定治法：
- 脈實：邪在裏，用瀉下法使邪從裏排出。
- 脈浮虛：邪在表，用發汗法使邪從表出。
- 瀉下用大承氣湯，發汗用桂枝湯，這是固定的治療原則。
- 陽明病症狀：脈浮緊、咽喉乾燥、口苦、腹脹、喘息、發熱出汗、不怕冷反而怕熱、身體沈重。此時：
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若發汗，會導致煩躁、神志昏亂、譫語。
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若用燒針治療，則會驚恐不安、煩躁失眠。
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若用瀉下法，胃中空虛，邪氣擾動膈部，出現心下懊惱。若舌苔白，用梔子豉湯；若口渴想喝水、口乾舌燥，用白虎加人參湯；若脈浮、發熱、口渴、小便不利，用豬苓湯。
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脈浮緊：反映陽明病表裏交雜。
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咽乾口苦等：為邪入裏的表現，但因仍有表證牽制，汗下皆不宜。
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發汗會使邪不外透，反而內擾致譫語。
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燒針會使熱邪內攻，引發煩躁失眠。
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瀉下則耗傷胃氣，邪未盡除，導致懊惱。
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依病位不同而用藥：
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舌苔白（邪在上焦）：梔子豉湯發散胸中邪氣。
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口渴舌燥（邪在中焦）：白虎加人參湯清胃熱、生津液。
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小便不利（邪在下焦）：豬苓湯利水清熱、滋陰。
- 豬苓湯方：豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石（碎）、澤瀉各一兩。
- 製法：以四升水先煮四味，取二升後去渣，加入烊化的阿膠，溫服七合，每日三次。
- 陽明病若出汗多且口渴，不可用豬苓湯。因汗多已耗傷胃中津液，豬苓湯會再利小便，加重津液虧損。
- 前條提到脈浮、發熱、口渴、小便不利可用豬苓湯，此條補充禁忌：即使口渴，若汗出過多，不可再利小便。因汗與尿同源，汗多津傷時，再利小便會使胃更加乾燥。
- 陽明病用瀉下法後，外有發熱、手足溫暖、未形成結胸、心中懊惱、飢餓但吃不進、只有頭部出汗，可用梔子豉湯。
- 瀉下後邪未完全清除，也未凝結成實：
- 外有熱、手足溫：邪氣內陷但不深。
- 懊惱、飢不欲食：熱鬱胸中，胃虛不納穀。
- 頭汗出：胸中熱邪上熏，陽氣不降。
- 此為邪入裏但未聚結，故用梔子豉湯宣散胸中邪熱，符合「病在高位，順勢發越」的原則。