《傷寒貫珠集》~ 卷四·陽明篇下 (1)
卷四·陽明篇下 (1)
1. 卷四·陽明篇下
2. 陽明明辨法第二
3. 表裡虛實生死之辨九條
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。脈浮虛者。宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
煩熱、熱而煩也。是為在裡。里則雖汗出不當解。而反解者。知表猶有邪也。如瘧者。寒熱往來。如瘧之狀。是為在表。表則日晡所不當發熱。而反發熱者。知里亦成實也。是為表裡錯雜之候。故必審其脈之浮沉。定其邪之所在。而後從而治之。若脈實者。知氣居於里。故可下之。
使從里出。脈浮而虛者。知氣居於表。故可汗之。使從表出。而下藥宜大承氣湯。汗藥宜桂枝湯。則天然不易之法矣。
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心下懊憹。舌上苔白者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
浮而緊。陽明表裡之脈然也。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。陽明入里之證然也。是為邪已入里。而氣連於表。內外牽制。汗下俱礙。是以汗之而邪不能出於表。則躁。心憒憒然昏亂而譫語。火之而熱且擾於中。則怵惕煩躁不得眠。下之而邪不盡於裡。
則胃氣徒虛。客氣內動。心中懊憹。若舌上苔白者。邪氣盛於上焦。故與梔子豉湯。以越胸中之邪。所謂病在胸中。當須吐之是也。若渴欲飲水。口乾舌燥者。則邪氣不在上而在中。故以白虎加人參。以清胃熱益胃液。所謂熱淫於內。治以甘寒也。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。
邪熱不在上中。而獨在下。故與豬苓湯。以利水泄熱。兼滋陰氣。所謂在下者。引而竭之也。
豬苓湯方
豬苓（去皮），茯苓，阿膠，滑石（碎），澤瀉（各一兩）
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多。胃中燥。豬苓湯複利小便故也。
上條於脈浮發熱。渴而小便不利之證。既著豬苓湯之用矣。此條復示豬苓湯之戒。謂雖渴欲飲水。而汗出多者。則不可以豬苓利其小便。所以然者。汗之與溺。同出而異歸者也。靈樞云、水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄。則為溺與氣。天暑衣厚則為汗。故雖清濁不同。
其為腑中之液則一也。汗出既多。胃液已耗。而復以豬苓利之。是已燥而益燥也。故曰不可與豬苓湯。
陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
陽明下後。其邪既不從里而出。又不因下而結。其外有熱。手足溫者。邪雖陷而未深也。心中懊憹。飢不能食者。熱客胸中。而胃虛不能納穀也。但頭汗出者。胸中之熱。熏蒸於上。而陽受邪氣。復不能降而下行也。是為邪氣入里。而未成聚之證。故宜梔子豉湯以徹胸中之邪。亦高者因而越之之意也。
白話文：
表裡虛實生死之辨九條
病人發燒煩躁，出汗後症狀減輕，或像瘧疾一樣，下午發熱，屬於陽明經病症。脈象有力者，應該瀉下；脈象浮弱者，應該發汗。瀉下宜用大承氣湯，發汗宜用桂枝湯。
煩熱，指發熱伴隨煩躁不安，這是裡證。裡證即使出汗也不見好轉，反而症狀減輕，說明表層還有邪氣。像瘧疾一樣，寒熱交替，這是表證。表證如果下午發熱，說明裡證也已成形，這是表裡錯雜的症狀。因此必須仔細辨別脈象的浮沉，確定邪氣所在的位置，然後再對症治療。如果脈象有力，說明邪氣在裡，所以可以瀉下，使邪氣從裡排出；如果脈象浮弱，說明邪氣在表，所以可以發汗，使邪氣從表排出。瀉下藥宜用大承氣湯，發汗藥宜用桂枝湯，這是自然而然、不易改變的法則。
陽明經病症，脈象浮而有力，咽喉乾燥口苦，腹部飽滿喘息，發熱出汗，不畏寒反畏熱，身體沉重。如果發汗，則會更加煩躁，神志恍惚，甚至胡言亂語；如果用針灸，則會更加煩躁不安，睡不著覺；如果瀉下，則胃中空虛，氣機阻滯於膈肌，心下痞悶。舌苔白的，用梔子豉湯治療；如果口渴想喝水，口乾舌燥的，用白虎加人參湯治療；如果脈象浮，發熱，口渴想喝水，小便不利，用豬苓湯治療。
脈象浮而有力，是陽明經表裡同病的脈象；咽喉乾燥口苦，腹部飽滿喘息，發熱出汗，不畏寒反畏熱，身體沉重，是陽明經邪氣入裡的症狀。這是邪氣已經入裡，但氣機還連於表，內外牽制，汗下俱礙，所以發汗邪氣不能從表排出，則煩躁，神志恍惚，甚至胡言亂語；用針灸，則熱擾於內，煩躁不安，睡不著覺；瀉下邪氣又不能從裡排出，則胃氣空虛，氣機阻滯於內，心下痞悶。如果舌苔白，說明邪氣盛於上焦，所以用梔子豉湯，以疏通胸中邪氣，所謂「病在胸中，當須吐之」就是這個意思。如果口渴想喝水，口乾舌燥，說明邪氣不在上焦而在中焦，所以用白虎加人參湯，以清胃熱益胃陰。「熱淫於內，治以甘寒」就是這個道理。如果脈象浮，發熱，口渴想喝水，小便不利，說明邪熱不在上焦中焦，而獨在下焦，所以用豬苓湯，以利水泄熱，兼顧滋陰。「在下者，引而竭之」就是這個道理。
豬苓湯方：
豬苓（去皮）、茯苓、阿膠、滑石（碎）、澤瀉（各一兩）
以上五味藥，用水四升，先煮除阿膠外的四味藥，取二升，去渣，加入阿膠，烊化，溫服七合，一日三次。
陽明經病症，出汗多而口渴的，不能用豬苓湯，因為出汗多，胃中乾燥，豬苓湯又利小便，所以不行。
上面已經說明了，脈象浮，發熱，口渴，小便不利時，要用豬苓湯；這段又說明了豬苓湯的禁忌，就是雖然口渴想喝水，但出汗多的，就不能用豬苓湯利小便。這是因為汗液和小便，雖然都從體內排出，但歸屬不同。《靈樞》說：「水穀入於口，輸於腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣；天暑衣厚，則為汗。」所以雖然清濁不同，但都是腑中之液。出汗多，胃液已耗，再用豬苓湯利小便，就等於雪上加霜。所以說不能用豬苓湯。
陽明經病症，瀉下後，體表仍有熱，手足溫暖，沒有胸痛，心下痞悶，飢餓不能進食，只有頭上出汗的，用梔子豉湯治療。
陽明經瀉下後，邪氣既沒有從裡排出，也沒有因為瀉下而凝聚，體表仍有熱，手足溫暖，說明邪氣雖然深入，但還不深；心下痞悶，飢餓不能進食，說明熱邪客於胸中，胃氣虛弱不能消化食物；只有頭上出汗，說明胸中之熱熏蒸於上，陽氣受邪氣影響，不能下降。這是邪氣入裡，但還沒有完全凝聚的症狀，所以宜用梔子豉湯疏通胸中邪氣，「高者因而越之」就是這個意思。