《傷寒貫珠集》~ 卷三·陽明篇上 (4)
卷三·陽明篇上 (4)
1. 大承氣湯證九條
陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。傷寒胃熱而虛者。能食。胃寒而實者。則不能食。而陽明病有燥屎者。可攻。無燥屎者。則不可攻。譫語潮熱。胃之熱也。是當能食。而反不能食者。中有燥屎。氣窒而不行。
法當大承氣下之者也。若能食者。屎未成燥而但硬耳。設欲攻之。則必以小承氣和之。如上二條所云而已。本文宜大承氣湯下之七字。當在胃中有燥屎句下。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗），厚朴（半斤炙去皮），枳實（五枚炙），芒硝（二合）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下。余勿服。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液雖還入胃。猶不足以潤之。故大便乍有難時。而亦乍有易時也。若時有微熱。喘冒不得臥。則熱氣外攻內擾。而復上逆。知其聚於中者。盛也。故曰有燥屎也。大便雖有易時。亦必以大承氣為主矣。
大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
大下之後。胃氣復實。煩滿復增者。以其人本有宿食未去。邪氣復得而據之也。不然。下後胃虛。豈得更與大下哉。蓋陽明病實則邪易聚而不傳。虛則邪不得聚而傳。是以雖發潮熱而大便溏者。邪氣轉屬少陽。為胸脅滿不去。雖經大下而有宿食者。邪氣復集胃中。為不大便煩滿。
腹痛有燥屎。而彼與小柴胡。此宜大承氣。一和一下。天然不易之法也。小柴胡證見本篇四十一條。宜互參。
傷寒若吐若下後。不解不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
吐下之後。邪氣不從外解而仍內結。熱入胃腑。聚而成實。致不大便五六日。或十餘日也。陽明內實。則日晡所發潮熱。蓋申酉為陽明王時。而日晡為申酉時也。表和里病。則不惡寒。傷寒以惡熱為里。而惡寒為表也。熱氣熏心。則獨語如見鬼狀。蓋神藏於心。而陽明之絡通於心也。
若熱甚而劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。是不特邪盛而正亦衰矣。若脈弦。則陰未絕而猶可治。脈澀。則陰已絕而不可治。所謂傷寒陽勝而陰絕者。死也。其熱微而未至於劇者。則但發熱。譫語。不大便而已。是可以大承氣下之而愈也。一服利。止後服者。
以熱未至劇。故不可過下。以傷其正耳。
白話文：
大承氣湯證九條
陽明病，患者神志不清說胡話，並伴有潮熱，卻吃不下東西，胃中一定有五六枚乾燥的糞便。如果患者還能吃東西，只是大便乾燥，也應該服用大承氣湯瀉下。傷寒引起的胃熱虛弱者，能吃東西；胃寒實證者，則吃不下東西。但陽明病患者若有乾燥糞便，可以攻下；若沒有乾燥糞便，則不能攻下。神志不清說胡話，潮熱，都是胃熱的表現，應該能吃東西，但卻吃不下，是因為腸中乾燥糞便阻塞，氣機不通暢，應當服用大承氣湯瀉下。如果患者能吃東西，糞便還沒乾燥，只是硬而已，如果想要攻下，則必須用小承氣湯緩和，如同前面兩條所說。本文「宜大承氣湯下之」七字，應該放在「胃中有燥屎」一句下面。
大承氣湯方：
大黃（四兩，酒洗），厚朴（半斤，炙去皮），枳實（五枚，炙），芒硝（二合）
以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴和枳實，取五升，去渣，加入大黃，煮取二升，去渣，加入芒硝，再用微火煮沸一兩沸，分溫服下。瀉下後，餘藥勿服。
病人小便不通暢，大便時而通暢時而不通，偶有微熱，呼吸急促不能平臥，這是因為有乾燥糞便，宜服大承氣湯。小便不通暢者，大便必定稀溏，但如果有乾燥糞便，水液雖已回歸胃部，卻不足以潤滑腸道，所以大便時而難時而易。如果偶有微熱，呼吸急促不能平臥，這是因為熱氣外攻內擾，上逆，知道積聚在腸中者，是邪氣盛，所以說是有乾燥糞便。大便雖有通暢的時候，也必須以大承氣湯為主。
大瀉之後，六七天不大便，煩躁不安，腹部脹滿疼痛，這是因為有乾燥糞便，原因是本來就有宿食，宜服大承氣湯。
大瀉之後，胃氣再次充實，煩滿加重，是因為患者本來就有宿食未排出，邪氣又乘機佔據。否則，瀉下後胃氣虛弱，怎麼會再次出現大便不通呢？因為陽明病實證，邪氣容易聚集而不傳遞；虛證，邪氣則不能聚集而傳遞。所以，即使發熱潮紅而大便稀溏，邪氣轉移到少陽，造成胸脅脹滿不適；即使經過大瀉，但還有宿食，邪氣又聚集在胃中，造成不大便、煩滿。
腹部疼痛有乾燥糞便，此時應該用大承氣湯，而不是小柴胡湯。一攻一和，這是自然而然的治療方法。小柴胡湯的證候，見本篇第四十一條，可以互相參照。
傷寒病，嘔吐或腹瀉之後，不大便五六天，甚至十多天，下午發熱潮紅，不惡寒，獨自說話像看見鬼一樣。如果病情嚴重，發病時不認識人，摸摸衣服，摸摸床，焦慮不安，呼吸微促，眼睛直視，脈象弦細者能活，脈象澀滯者死亡；脈象微弱，僅僅發熱說胡話者，用大承氣湯治療。如果一劑藥物見效，之後就停止服用。
嘔吐腹瀉之後，邪氣沒有從體表消散，反而內在阻塞，熱邪進入胃腑，聚集而形成實證，導致不大便五六天，甚至十多天。陽明經內實，則下午發熱潮紅，因為申酉時是陽明經旺盛的時候，下午是申酉時。表證緩解，裡證仍在，所以不惡寒。傷寒病以惡熱為裡證，以惡寒為表證。熱邪熏蒸心臟，則獨自說話像看見鬼一樣，因為心神藏在心臟，而陽明經的經絡與心臟相通。
如果熱證嚴重，發病時不認識人，摸摸衣服，摸摸床，焦慮不安，呼吸微促，眼睛直視，這不僅邪氣盛，正氣也衰弱了。如果脈象弦細，陰氣未絕，還可以治療；脈象澀滯，陰氣已絕，不可治療。所謂傷寒陽氣盛而陰氣絕，是死亡的徵兆。如果熱證輕微，還沒有達到嚴重的地步，則僅僅發熱、說胡話、不大便而已，可以用大承氣湯瀉下而痊癒。一劑藥物見效，之後就停止服用，是因為熱證還沒有達到嚴重的地步，所以不能過度瀉下，以免傷及正氣。