《傷寒貫珠集》~ 卷二·太陽篇下 (2)

1. 論結胸證治十條

各隨其所有而為病耳。水結在胸。而但頭汗出者。邪膈於上而氣不下通也。故與大陷胸湯。以破飲而散結。

太陽病。重發汗。而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。

汗下之後。津液重傷。邪氣內結。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。皆陽明胃熱之徵也。從心下至少腹。硬滿而痛不可近。則不特徵諸兆。抑且顯諸形矣。乃不用大承氣而用大陷胸者。亦以水食互結。且雖至少腹。而未離心下故也。不然。下證悉具。下藥已行。何以不臣枳、樸而臣甘遂哉。結胸者。項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。

痓病之狀。頸項強直。結胸之甚者。熱與飲結。胸膈緊貫。上連於項。但能仰而不能俯。亦如痓病之狀也。曰柔而不曰剛者。以陽氣內陷者。必不能外閉。而汗常自出耳。是宜下其胸中結聚之實。則強者得和而愈。然胸中盛滿之邪。固非小陷胸所能去。而水熱互結之實。亦非承氣湯所可治。

故與葶藶之苦。甘遂之辛。以破結飲而泄氣閉。杏仁之辛。白蜜之甘。以緩下趨之勢。而去上膈之邪。其芒硝、大黃。則資其軟堅蕩實之能。

大陷胸丸方

大黃（半斤），葶藶（半斤），芒硝（半斤），杏仁（半升去皮尖熬）

上四味。搗篩二味。納杏仁、芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下。更服。取下為效。禁如藥法。

按湯者蕩也。盪滌邪穢。欲使其淨盡也。丸者緩也。和理臟腑。不欲其速下也。大陷胸丸以盪滌之體。為和緩之用。蓋以其邪結在胸。而至如柔痓狀。則非峻藥不能逐之。而又不可以急劑一下而盡。故變湯為丸。煮而並渣服之。乃峻藥緩用之法。峻則能勝破堅蕩實之任。緩則能盡際上迄下之邪也。

小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。

胸中結邪。視結胸較輕者。為小結胸。其證正在心下。按之則痛。不似結胸之心下至少腹硬滿。而痛不可近也。其脈浮滑。不似結胸之脈沉而緊也。是以黃連之下熱。輕於大黃、半夏之破飲。緩於甘遂、栝蔞之潤利。和於芒硝。而其蠲除胸中結邪之意。則又無不同也。故曰小陷胸湯。

小陷胸湯方

黃連（一兩），半夏（半升洗），栝蔞實（大者一枚）

上三味。以水六升。先煮栝蔞實。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓。分溫三服。

病在陽。應以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。

白話文：

疾病會根據不同的病因和部位而表現出不同的症狀。當水濕停聚在胸膈時，只出現頭部出汗的情況，這是因為邪氣阻隔在上部，氣機不能下行暢通所致。此時應該使用大陷胸湯來破除水飲、消散結聚。

太陽病患者，經過反覆發汗又再用瀉下法治療後，五六天沒有排便，舌頭乾燥且口渴，傍晚時分輕微潮熱，從心窩到小腹部位硬脹滿痛、觸摸時疼痛劇烈不能靠近的，需要用大陷胸湯治療。

這種情況是因為汗下治療後，津液嚴重受損，邪氣內結。五六日不大便、舌燥口渴、傍晚潮熱都是陽明胃熱的表現。從心窩到小腹硬滿拒按，不僅表現在症狀上，也明顯有形實之徵。此時不用大承氣湯而用大陷胸湯，是因為水飲與食滯互結，且病位雖延伸至少腹，但根源仍在心下。否則若完全是下焦實證，本應使用枳實、厚朴等藥，為何此方卻以甘遂為臣藥呢？

結胸嚴重的患者，頸項也會強直，類似柔痙的症狀。用瀉下法治療後即可緩和，宜用大陷胸丸。

痙病的特點是頸項強直。結胸嚴重時，熱邪與水飲互結，使胸膈緊繃上連項部，只能仰頭不能低頭，症狀類似痙病。之所以稱為「柔痙」而非「剛痙」，是因為陽氣內陷者無法閉固於外，常有自汗。此時應瀉下胸中結聚的實邪，強直症狀才會緩解痊癒。

但胸中盛滿的邪氣，小陷胸湯無法祛除；水熱互結的實邪，承氣湯也難以應對。因此使用葶藶之苦、甘遂之辛來破除飲結、宣通氣機；杏仁之辛、白蜜之甘可以緩和瀉下之勢並清除上膈邪氣；芒硝、大黃則發揮軟堅瀉實的功效。

大陷胸丸方
大黃（半斤）、葶藶（半斤）、芒硝（半斤）、杏仁（半升，去皮尖炒）

製法：先將大黃、葶藶搗碎過篩，再加入杏仁、芒硝研磨成脂狀，混合製成散劑。每次取彈丸大小一丸，另取甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升同煮至一升，溫熱頓服。若一夜後未瀉下，可再服一次，以瀉下為度。服藥禁忌遵循常規。

湯劑的特點是迅疾猛烈，意在徹底清除邪氣；丸劑則作用和緩，重在調和臟腑。大陷胸丸雖然採用瀉下之方，卻以和緩的方式使用。這是因為邪結胸中並出現類似柔痙的症狀，非猛藥難以驅除，但又不能過於峻猛傷正。因此將湯劑改為丸劑，連同藥渣一起煎服，體現「峻藥緩用」的原則——既能破堅瀉實，又能兼顧上下病位的邪氣。

小結胸病的症狀主要侷限在心下，按壓時疼痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯治療。

相比大結胸，小結胸的邪結程度較輕，病位僅限心下，按之才痛，不像大結胸從心下到少腹都硬滿拒按。其脈浮滑，也與大結胸的沈緊脈不同。因此用黃連清熱（比大黃溫和），半夏化飲（比甘遂緩和），栝蔞潤利（比芒硝平和），但消除胸中結邪的治療思路是一致的，故稱為小結胸湯。

小結胸湯方
黃連（一兩）、半夏（半升，洗淨）、栝蔞實（大者一枚）

製法：用六升水先煮栝蔞實，取三升藥汁去渣，加入其餘藥材再煮至二升，去渣後分三次溫服。

太陽病本應發汗解表，若誤用冷水噴灑或灌洗，會導致熱邪被抑遏不能外散，反而加重煩躁，皮膚起粟粒狀疹，想喝水卻不覺口渴的，先用文蛤散治療；若無效，再用五苓散。寒實結胸沒有熱證的，可用三物小陷胸湯或白散治療。