《傷寒貫珠集》~
1. 卷四·陽明篇下
2. 陽明明辨法第二
3. 表裡虛實生死之辨九條
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。脈浮虛者。宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
煩熱、熱而煩也。是為在裡。里則雖汗出不當解。而反解者。知表猶有邪也。如瘧者。寒熱往來。如瘧之狀。是為在表。表則日晡所不當發熱。而反發熱者。知里亦成實也。是為表裡錯雜之候。故必審其脈之浮沉。定其邪之所在。而後從而治之。若脈實者。知氣居於里。故可下之。
使從里出。脈浮而虛者。知氣居於表。故可汗之。使從表出。而下藥宜大承氣湯。汗藥宜桂枝湯。則天然不易之法矣。
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心下懊憹。舌上苔白者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
浮而緊。陽明表裡之脈然也。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。陽明入里之證然也。是為邪已入里。而氣連於表。內外牽制。汗下俱礙。是以汗之而邪不能出於表。則躁。心憒憒然昏亂而譫語。火之而熱且擾於中。則怵惕煩躁不得眠。下之而邪不盡於裡。
則胃氣徒虛。客氣內動。心中懊憹。若舌上苔白者。邪氣盛於上焦。故與梔子豉湯。以越胸中之邪。所謂病在胸中。當須吐之是也。若渴欲飲水。口乾舌燥者。則邪氣不在上而在中。故以白虎加人參。以清胃熱益胃液。所謂熱淫於內。治以甘寒也。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。
邪熱不在上中。而獨在下。故與豬苓湯。以利水泄熱。兼滋陰氣。所謂在下者。引而竭之也。
豬苓湯方
豬苓（去皮），茯苓，阿膠，滑石（碎），澤瀉（各一兩）
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多。胃中燥。豬苓湯複利小便故也。
上條於脈浮發熱。渴而小便不利之證。既著豬苓湯之用矣。此條復示豬苓湯之戒。謂雖渴欲飲水。而汗出多者。則不可以豬苓利其小便。所以然者。汗之與溺。同出而異歸者也。靈樞云、水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄。則為溺與氣。天暑衣厚則為汗。故雖清濁不同。
其為腑中之液則一也。汗出既多。胃液已耗。而復以豬苓利之。是已燥而益燥也。故曰不可與豬苓湯。
陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
陽明下後。其邪既不從里而出。又不因下而結。其外有熱。手足溫者。邪雖陷而未深也。心中懊憹。飢不能食者。熱客胸中。而胃虛不能納穀也。但頭汗出者。胸中之熱。熏蒸於上。而陽受邪氣。復不能降而下行也。是為邪氣入里。而未成聚之證。故宜梔子豉湯以徹胸中之邪。亦高者因而越之之意也。
陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。
陽明者。津液之腑也。熱氣入之。津為熱迫。故多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。氣內蒸而津不從之也。非陽明久虛之故。何致是哉。
夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲、重語也。
實者。邪氣盛也。虛者。精氣奪也。邪盛則狂妄多言。變亂不測。正奪者。語不能多。惟平時心事。言訖復言而已。故曰重語。重、猶疊也。
直視譫語。喘滿者。死。下利者。亦死。
直視譫語。為陰竭熱盛之候。此為邪氣日損。或陰氣得守。猶或可治。若喘滿。則邪內盛。或下利。則陰內泄。皆死證也。
發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語脈短者。死。脈自和者。不死。
汗多復汗。陽氣重傷。而邪復不解。為譫語而脈短。譫語為邪之盛。脈短為氣之少。病盛勝臟。故死。脈自和者。邪氣雖盛。而正氣猶足相持。故得不死。
陽明病欲解時。從申至戌上。
申酉戌時。日晡時也。陽明潮熱。發於日晡。陽明病解。亦於日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者。邪氣於是發。其解者。正氣於是復也。
4. 陽明可下不可下之辨十五條
陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。
傷寒以身熱惡寒為在表。身熱不惡寒為在裡。而陽明病無表證者。可下。有表證者。則不可下。此汗出不惡寒。身重短氣。腹滿而喘。潮熱。皆里證也。脈雖遲。猶可攻之。以腹滿便閉。裡氣不行。故脈為之濡滯不利。非可比於遲則為寒之例也。若手足濈然汗出者。陽明熱甚。
大便已硬。欲攻其病。非大承氣不為功矣。若汗多。微發熱。惡寒。則表猶未解。其熱不潮。則里亦未實。豈可漫與大承氣。遺其表而攻其里哉。
即腹大滿不通。而急欲攻之者。亦宜與小承氣微和胃氣。而不可以大承氣大泄大下。恐裡虛邪陷。變證百出。則難挽救矣。以下七條。於可攻證而復審其小便之多少。大便之溏硬。脈之實與不實。經之過與不過。熱之潮與不潮。而後從而治之。故知下法不可不慎也。
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中轉失氣者。此有燥屎。可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。
陽明病有潮熱者。為胃實。熱不潮者。為胃未實。而大承氣湯。有燥屎者。可與。初硬後溏者。則不可與。故欲與大承氣。必先與小承氣。恐胃無燥屎。邪氣未聚。攻之則病未必去。而正已大傷也。服湯後轉失氣者。便堅藥緩。屎未能出。而氣先下趨也。故可更以大承氣攻之。
不轉失氣者。胃未及實。但初頭硬後必溏。雖小承氣已過其病。況可以大承氣攻之哉。胃虛無氣。脹滿不食。所必至矣。又陽明病能飲水者為實。不能飲水者為虛。如雖欲飲。而與水則噦。所謂胃中虛冷。欲飲水者。與水則噦也。其後卻發熱者。知熱氣還入於胃。則大便硬。
而病從虛冷所變。故雖硬而仍少也。亦不可與大承氣湯。但與小承氣微和胃氣而已。蓋大承氣為下藥之峻劑。仲景恐人不當下而誤下。或雖當下而過下。故反復辨論如此。而又申之曰。不轉失氣者。慎不可攻也。嗚呼。仁人之心。可謂至矣。
陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
陽明下後。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。與陽明下後。心中懊憹。飢不能食者有別矣。彼為邪擾於上。此為熱實於中也。熱實則可攻。故宜大承氣。若腹微滿。初頭硬。後必溏者。熱而不實。邪未及結。則不可攻。攻之必脹滿不能食也。
陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
譫語發潮熱。胃實之徵也。脈滑而疾。則與滑而實者差異矣。故不與大承氣。而與小承氣也。若服一升而轉失氣者。知有燥屎在胃中。可更服一升。若不轉失氣者。此必初硬後溏。不可更與服之。一如前二條之意也。乃明日不大便。而脈反微澀。則邪氣未去。而正氣先衰。補則礙邪。攻則傷正。故曰難治。便雖未通。豈可更以承氣攻之哉。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
傷寒能食者。為胃熱而不實。不能食者。為胃熱而實。而胃實之證。小便數者。可攻。小便少者。則不可攻。得病二三日。脈不浮而弱。而又無太陽柴胡之證。知其病獨在陽明之表也。煩躁心下硬。至四五日不解。則里證復具。故雖能食。亦必以小承氣微和胃氣。至六日。熱漸成實。
當更與大承氣一升。以盡其病也。若不大便六七日。於法當下。而小便少者。則水穀不分。知其初硬後溏。然雖不能食。亦不可便與攻法。須俟其小便利。屎硬。然後以大承氣與之。夫不大便而津液竭者。不可下。須俟其津液還入胃中。而大便自行。不大便而小便少者。亦不可下。
必俟其津液遍滲水道。而後可與下法。蓋津液已竭而強攻之。則正虛不復。大便未硬而輒攻之。則邪去不盡。學者不可不審。而輕用下藥也。
傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。
太陽風寒外束。令人頭痛。陽明熱氣上衝。亦令人頭痛。傷寒不大便六七日。頭痛有熱證者。知其熱盛於裡。而氣蒸於上。非風寒在表之謂矣。故可與承氣湯下之。然熱盛於裡者。其小便必短赤。若小便清者。知其熱不在於里。而仍在於表。當以桂枝湯發其汗。而不可以承氣湯攻其里也。
若頭痛不除者。熱留於經。必發鼻衄。宜桂枝湯四字。疑在當鬚髮汗句下。此條從太陽篇中移入。汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
汗出譫語。謂風未去表。而胃已成實也。故曰、有燥屎在胃中。又曰、此為風也。須下之。過經乃可下之。見胃實須下。而風未去表。則必過經而後可下。不然。表間邪氣。又將入里。胃益增熱。而語言錯亂矣。表虛里實。即表和里病之意。言邪氣入而並於里也。外臺云、里病表和。下之則愈。汗之則死。故宜大承氣以下里實。
陽明病。不能食。攻其熱。必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。
天之邪氣。中人則同。而人之臟氣。虛實則不同。此下三條。乃為陽明病之中虛不足者設也。陽明病當攻其熱。而胃中虛冷不能食者。則不可攻其熱。攻之則中寒益甚。而氣乃上逆。故必作噦。噦、呃逆也。以下不可攻之證。凡七條。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。
夫陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者。死。利止者。愈。
陽明病。面合赤色。不可攻之。攻之必發熱色黃。小便不利。
陽明雖有可下之例。然必表證全無。而熱結在腸中者。方可攻之。若嘔多者。邪在膈也。心下硬滿者。邪未下於胃也。面合赤色者。邪氣怫鬱在表也。故皆不可攻之。攻之則裡虛而熱入。其淫溢於下者。則下利不止。其蓄聚於中者。則發熱色黃。小便不利。其或幸而不死者。邪氣竟從下奪而愈耳。然亦難矣。
陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。此欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。脈遲者。氣弱而行不利也。氣弱不行。則谷化不速。谷化不速。則穀氣鬱而生熱。其熱上衝。則作頭眩。氣上衝者不下走。則小便難。而熱之鬱於中者。不得下行濁道。
必將蒸積為黃。故曰欲作谷疸。然以穀氣鬱而成熱。而非胃有實熱。故雖下之。而腹滿不去。不得與脈數胃實者同論也。
陽明病。本自汗出。醫更重發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。
陽明病不大便。有熱結與津竭兩端。熱結者。可以寒下。可以咸軟。津竭者。必津回燥釋。而後便可行也。茲已汗復汗。重亡津液。胃燥便硬。是當求之津液。而不可復行攻逐矣。小便本多而今數少。則肺中所有之水精。不直輸於膀胱。而還入於胃府。於是燥者得潤。硬者得軟。結者得通。故曰不久必大便出。而不可攻之意。隱然言外矣。
陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖硬。不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可為導。
前條汗多復汗。亡津液大便硬者。已示不可攻之意。謂須其津液還入胃中。而大便自行。此條復申不可攻之戒。而出蜜煎等潤導之法。何慮之周而法之備也。總之、津液內竭之人。其不欲大便者。靜以需之。其自欲大便者。則因而導之。仲景成法。後人可以守之而無變也。
蜜煎導方
蜜七合。一味。內銅器中。微火煎之。稍凝似餳狀。攪之。勿令焦著。欲可丸。並手捻作挺。令頭銳。大如指。長二寸許。當熱時急作。冷則硬。以內穀道中。以手急抱。欲大便時。乃去之。
豬膽汁方
大豬膽一枚。瀉汁。和醋少許。以灌穀道中。如一食頃。當大便出。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相摶。大便則艱。其脾為約。麻仁丸主之。
浮者陽氣多。澀者陰氣少。而趺陽見之。是為胃強而脾弱。約、約束也。猶弱者受強之約束。而氣餒不用也。脾不用而胃獨行。則水液並趨一處。而大便失其潤矣。大黃、枳實、厚朴。所以瀉令胃弱。麻仁、杏仁、芍藥。所以滋令脾厚。用蜜丸者。恐速下而傷其脾也。蓋即取前條潤導之意。而少加之力。亦傷寒下藥之變法也。
麻仁丸方
麻仁（二升），芍藥（半升），枳實（半升），大黃（一斤），杏仁（一升），厚朴（一尺炙去皮）
上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以知為度。