《傷寒貫珠集》~ 卷二·太陽篇下 (1)
卷二·太陽篇下 (1)
1. 卷二·太陽篇下
2. 太陽救逆法第四
3. 論結胸臟結之異三條
問曰、病有結胸。有臟結。其狀如何。答曰、按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰、如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者。難治。
此設為問答。以辨結胸、臟結之異。結胸者。邪結胸中。按之則痛。臟結者。邪結臟間。按之亦痛。如結胸者。謂如結胸之按而痛也。然胸高而臟下。胸陽而臟陰。病狀雖同。而所處之位則不同。是以結胸不能食。臟結則飲食如故。結胸不必下利。臟結則時時下利。結胸關脈沉。
臟結則更小細緊。而其病之從表入里。與表猶未盡之故。則又無不同。故結胸、臟結。其寸脈俱浮也。舌上白苔滑者。在裡之陽不振。入結之邪已深。結邪非攻不去。而臟虛又不可攻。故曰難治。
臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
邪結在臟。必陽氣內動。或邪氣外達。而後可施攻取之法。若無陽證。不往來寒熱。則內動外達之機俱泯。是以其人反靜。其舌苔反滑。邪氣伏而不發。正氣弱而不振。雖欲攻之。無可攻已。蓋即上文難治之端。而引其說如此。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹入陰筋者。此名臟結。死。
臟結之證。不特傷寒。即雜病亦有之。曰脅下素有痞。則其病久而非暴矣。曰連在臍旁。痛引少腹入陰筋。則其邪深而非淺矣。既深且久。攻之不去。補之無益。雖不卒死。亦無愈期矣。故曰死。
白話文：
論結胸臟結之異
問：患有結胸和臟結，它們的症狀如何？
答：結胸按壓會痛，寸脈浮，關脈沉。這就是結胸。什麼是臟結呢？
答：臟結的症狀和結胸相似，但飲食正常，經常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊。這就是臟結。舌苔白滑者，難以治療。
這是用問答的方式來區分結胸和臟結的差異。結胸是邪氣聚集在胸部，按壓會痛；臟結是邪氣聚集在臟腑之間，按壓也痛，類似結胸的按壓疼痛。但胸部位置高，臟腑位置低；胸部屬陽，臟腑屬陰。雖然症狀相似，但病灶位置不同。因此，結胸患者不能進食，而臟結患者飲食如常；結胸不一定腹瀉，臟結則經常腹瀉；結胸的關脈沉，臟結的關脈更細小沉緊。其病邪從表入裡，與表邪尚未完全消失的情況相同，這兩者並沒有不同。所以結胸和臟結的寸脈都浮。舌苔白滑者，說明裡面的陽氣不足，入侵的邪氣已深入，邪氣結聚非用攻伐之法不可去除，但臟腑虛弱又不能使用攻伐之法，所以說難以治療。
臟結沒有陽性症狀，不寒不熱，患者反而很安靜，舌苔滑潤者，不可使用攻伐之法。
邪氣結聚在臟腑，必須有陽氣內動，或者邪氣外達，才能使用攻伐之法。如果沒有陽性症狀，不寒不熱，則內動外達的機制都消失了，所以患者反而安靜，舌苔反而滑潤，邪氣潛伏不發，正氣虛弱不振，即使想用攻伐之法，也沒有辦法攻治。這就是上面所說難以治療的原因，這裡進一步解釋說明。
如果脅肋下原本就有痞塊，連接到臍旁，疼痛牽引到少腹和陰部筋脈，這就是臟結，會致死。
臟結的症狀，不只是傷寒，其他雜病也可能出現。脅肋下原本就有痞塊，說明病情久已存在，而非突然發作；連接到臍旁，疼痛牽引到少腹和陰部筋脈，說明邪氣深入而非淺表。既深入又久，攻伐之法不能去除，補益之法也沒有效果，即使不死，也不會痊癒。所以說會致死。
4. 論結胸及痞之源一條
病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
此原所以結胸與痞之故。病發於陽者。邪在陽之經。病發於陰者。邪在陰之經也。陽經受邪。郁即成熱。其氣內陷。則為結胸。陰經受邪。未即成熱。其氣內陷。則作痞。所以然者。病邪在經。本當發散而反下之。裡氣則虛。邪氣因入。與飲相摶而為病也。要之陽經受邪。原有可下之例。
特以里未成實。而早行下法。故有結胸之變證。審其當下而後下之。何至是哉。仲景復申明所以成結胸之故。而不及痞。豈非以陰經受邪。則無論遲早。俱未可言下耶。
白話文：
疾病若從陽氣方面發病，卻過早使用下瀉的方法，熱邪內入則形成結胸。疾病若從陰氣方面發病，卻過早使用下瀉的方法，則形成痞證。所以會形成結胸，是因為下瀉過早的緣故。
這就是結胸和痞證的根本原因。疾病從陽氣方面發病，邪氣在陽經；疾病從陰氣方面發病，邪氣在陰經。陽經受邪，就會鬱積化熱，熱氣內陷則形成結胸；陰經受邪，不一定馬上化熱，邪氣內陷則形成痞證。之所以這樣，是因為病邪在經絡中，本應該發散，卻過早使用下瀉的方法，導致裡氣虛弱，邪氣乘虛而入，與水液相搏而發病。總而言之，陽經受邪，原本是可以下瀉的，
只是因為裡氣尚未實證，就過早使用下瀉的方法，所以才會出現結胸這種變化。如果仔細判斷，應該等到該下瀉時再下瀉，怎麼會變成這樣呢？張仲景再次說明結胸的成因，卻沒有提及痞證，難道是因為陰經受邪，無論早晚，都不適合下瀉嗎？
5. 論結胸證治十條
太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
脈浮動數。皆陽也。故為風為熱為痛。而數則有正為邪迫。失其常度之象。故亦為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而復惡寒。為邪氣在表。法當發散。而反下之。正氣則虛。邪氣乃陷。動數變遲者。邪自表而入里。則脈亦去陽而之陰也。膈內拒痛者。邪欲入而正拒之。正邪相擊則為痛也。
胃中空虛。客氣動膈者。胃氣因下而裡虛。客氣乘虛而動膈也。短氣躁煩。心中懊憹者。膈中之飲。為邪所動。氣乃不舒。而神明不寧也。
由是陽邪內陷。與飲相結。痞硬不消。而結胸之病成矣。大陷胸湯則正治陽邪內結胸中之藥也。若其不結胸者。熱氣散漫。既不能從汗而外泄。亦不得從溺而下出。蒸郁不解。浸淫肌體。勢必發黃也。
大陷胸湯方
大黃（六兩），芒硝（一升），甘遂（一錢匕）
上三味。水六升。先煮大黃取二升。去滓。納芒硝。煮一二沸。納甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。
按大陷胸與大承氣。其用有心下與胃中之分。以愚觀之。仲景所云心下者。正胃之謂。所云胃中者。正大小腸之謂也。胃為都會。水穀並居。清濁未分。邪氣入之。夾痰雜食。相結不解。則成結胸。大小腸者。精華已去。糟粕獨居。邪氣入之。但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞。
大陷胸並主心下水食。燥糞在腸。必藉推逐之力。故須枳、樸。水食在胃。必兼破飲之長。故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸。而後納大黃。大陷胸先煮大黃。而後納諸藥。夫治上者制宜緩。治下者制宜急。而大黃生則行速。熟則行遲。蓋即一物。而其用又有不同如此。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
邪氣內結。既熱且實脈復沉緊有似大承氣證。然結在心下而不在腹中。雖接之石硬而痛。亦是水食互結。與陽明之燥糞不同。故宜甘遂之破飲。而不宜枳、樸之散氣。如上條之說也。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
熱結在裡。而復往來寒熱。是謂表裡俱實。不得以十餘日之久。而獨治其里也。故宜大柴胡表裡兩解之法。若但結胸而無大熱。如口燥渴心煩等證者。此為水飲結在胸脅之間。所謂水結胸者是也。蓋邪氣入里。必挾身中所有。以為依附之地。是以在腸胃則結於糟粕。在胸膈則結於水飲。
白話文：
論結胸證治十條
太陽病，脈搏浮而有力且頻數。脈搏浮說明是風邪，頻數說明是熱邪，有力則表示疼痛，頻數也代表正氣虛弱。患者頭痛發熱，輕微盜汗，卻又反覆惡寒，表示表證未解。如果醫生錯誤地使用下瀉法治療，脈搏由有力頻數變為遲緩，膈肌下部阻塞疼痛，胃中空虛，外邪刺激膈肌，呼吸短促煩躁，心中懊惱不安，陽氣內陷，心下按之堅硬，則為結胸，用大陷胸湯治療。如果沒有結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液沿頸部流回，小便不利，身體必然會發黃。
脈搏浮動且頻數，都是陽氣的表現，所以會有風、熱、痛的症狀。而脈搏頻數，既有正氣不足的表現，也有邪氣逼迫的徵象，失去了正常的頻率。因此頭痛發熱，輕微盜汗，又反覆惡寒，是邪氣仍在肌表，應該採用發散的方法治療，如果反而使用下瀉法，則正氣更虛，邪氣便會內陷。脈搏由有力頻數變為遲緩，是邪氣由表入裡，脈象也由陽盛轉為陰虛。膈肌下部阻塞疼痛，是邪氣欲入而正氣抗拒，正邪相搏而產生疼痛。
胃中空虛，外邪刺激膈肌，是因為下瀉法損傷胃氣導致裡虛，外邪乘虛而動膈。呼吸短促煩躁，心中懊惱不安，是因為膈肌處的津液被邪氣所擾動，氣機不暢，神志不安寧。
因此，陽邪內陷，與津液相結，形成痞塊堅硬不消，於是形成結胸病。大陷胸湯正是治療陽邪內陷，結聚於胸中的藥方。如果沒有結胸，熱邪散漫於體內，既不能通過汗液排出體外，也不能通過小便排出體外，鬱積不解，浸淫肌體，必然會導致發黃。
大陷胸湯方：
大黃（六兩），芒硝（一升），甘遂（一錢匕）
以上三味藥，用水六升，先煮大黃取二升，去渣，加入芒硝，煮沸一、二次，加入甘遂末，溫服一升，大便通暢後即停服。
按：大陷胸湯與大承氣湯，其應用部位有所不同，一個作用於心下，一個作用於胃中。依我的愚見，仲景所說的心下，指的是胃部；所說的胃中，指的是大小腸。胃是臟腑的匯合處，水谷在此聚集，清濁未分，邪氣入侵，夾雜痰飲和食物，相互纏繞不散，則形成結胸。大小腸則精華已去，糟粕獨留，邪氣入侵，僅與糟粕形成乾燥的糞便而已。大承氣湯專治腸中乾燥的糞便。
大陷胸湯則兼治心下積聚的水食。燥糞在腸，必須藉助推動排泄之力，所以需要枳實、厚樸；水食在胃，必須兼用破散飲邪的藥物，所以使用甘遂。而且大承氣湯先煮枳實、厚樸，然後加入大黃；大陷胸湯先煮大黃，然後加入其他藥物。治療上焦的疾病宜緩和，治療下焦的疾病宜迅速，而大黃生則作用迅速，熟則作用緩慢，同樣一種藥物，其作用卻大不相同。
傷寒病五六日，結胸熱實，脈沉而緊，心下疼痛，按之堅硬如石，用大陷胸湯治療。
邪氣內結，既熱且實，脈象沉緊，類似大承氣湯的證候，但結在心下而不是腹部，雖然按之堅硬疼痛，也是水食互結，與陽明經的燥糞不同，所以應該用甘遂來破散飲邪，而不宜用枳實、厚樸來疏散氣機，如同上文所述。
傷寒病十餘日，熱邪結聚於裡，又反覆寒熱，可用大柴胡湯治療。但如果只是結胸，沒有明顯的熱象，這是水飲結聚在胸脅之間，只頭部輕微出汗，用大陷胸湯治療。
熱邪結聚於裡，又反覆寒熱，這是表裡俱實，不能因為病程已達十餘日，而只治療裡證，所以應該用大柴胡湯，治療表裡兩證。如果只是結胸，而沒有明顯的熱象，例如口乾舌燥、心煩等症狀，這是水飲結聚在胸脅之間，所謂水結胸是也。邪氣入裡，必然會依附於體內已有的物質，作為其寄生的場所，因此在腸胃則結聚於糟粕，在胸膈則結聚於水飲。