《傷寒貫珠集》~ 卷二·太陽篇下 (1)

1. 卷二·太陽篇下

2. 太陽救逆法第四

3. 論結胸臟結之異三條

問曰：病有結胸，有臟結，其狀如何？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。

此設為問答，以辨結胸、臟結之異。結胸者，邪結胸中，按之則痛；臟結者，邪結臟間，按之亦痛。如結胸者，謂如結胸之按而痛也。然胸高而臟下，胸陽而臟陰，病狀雖同，而所處之位則不同。是以結胸不能食，臟結則飲食如故；結胸不必下利，臟結則時時下利；結胸關脈沉，臟結則更小細緊。而其病之從表入里，與表猶未盡之故，則又無不同。故結胸、臟結，其寸脈俱浮也。舌上白苔滑者，在裡之陽不振，入結之邪已深，結邪非攻不去，而臟虛又不可攻，故曰難治。

臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

邪結在臟，必陽氣內動，或邪氣外達，而後可施攻取之法。若無陽證，不往來寒熱，則內動外達之機俱泯，是以其人反靜，其舌苔反滑，邪氣伏而不發，正氣弱而不振，雖欲攻之，無可攻已。蓋即上文難治之端，而引其說如此。

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。

臟結之證，不特傷寒，即雜病亦有之。曰脅下素有痞，則其病久而非暴矣。曰連在臍旁，痛引少腹入陰筋，則其邪深而非淺矣。既深且久，攻之不去，補之無益，雖不卒死，亦無愈期矣，故曰死。

白話文：

論結胸臟結之異三條

有人問：病有「結胸」和「臟結」，它們的表現分別是什麼？
回答說：按壓胸部會疼痛，寸脈浮、關脈沈的，稱為「結胸」。什麼是「臟結」？回答說：症狀類似結胸（按壓疼痛），但飲食正常，經常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沈緊，稱為「臟結」。如果舌上有白色滑膩的苔，這種情況難以治療。

這段問答是為了區分結胸和臟結的不同。結胸是邪氣積聚在胸中，按壓會痛；臟結則是邪氣積聚在臟腑之間，按壓也會痛。「如結胸狀」是指像結胸那樣按壓疼痛。然而，胸部位於身體上方屬陽，臟腑位於下方屬陰，兩者雖然症狀相似，但病位不同。因此，結胸患者通常無法進食，而臟結患者飲食如常；結胸不一定腹瀉，臟結卻經常腹瀉；結胸的關脈沈，臟結的關脈更細小緊。但這兩種病都是從表入裡，且仍有表證未盡的緣故，所以寸脈都浮。舌苔白滑，表示體內陽氣虛弱，邪氣深入，結聚的邪氣必須攻下才能去除，但臟虛又不能強攻，所以說難治。

臟結沒有陽證（如發熱等），也不會忽冷忽熱，患者表現安靜，舌苔滑膩的，不可用攻下法治療。

邪氣結聚在臟腑時，必須等待陽氣內動或邪氣外透，才能使用攻下法。如果沒有陽證，也沒有忽冷忽熱的症狀，表示體內既無抗邪之力，邪氣也未外達，因此患者表現安靜，舌苔滑膩，邪氣潛伏不發，正氣虛弱不振，即使想攻下，也無從下手。這段話進一步解釋了前文所說的「難治」原因。

如果患者脅下長期有痞塊，連接到肚臍旁邊，疼痛延伸到少腹甚至陰部，這種情況稱為「臟結」，屬於死症。

臟結不僅出現在傷寒病中，雜病也可能發生。所謂「脅下素有痞」，表示病已久，非突然發作；「連在臍旁，痛引少腹入陰筋」，說明邪氣深入而非表淺。病程既深且久，攻邪無效，補虛也無益，即使不會立即死亡，也難以痊癒，所以稱為死症。

4. 論結胸及痞之源一條

病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。

此原所以結胸與痞之故：病發於陽者，邪在陽之經；病發於陰者，邪在陰之經也。陽經受邪，郁即成熱，其氣內陷，則為結胸；陰經受邪，未即成熱，其氣內陷，則作痞。所以然者，病邪在經，本當發散而反下之，裡氣則虛，邪氣因入，與飲相摶而為病也。要之，陽經受邪，原有可下之例，

特以里未成實，而早行下法，故有結胸之變證。審其當下而後下之，何至是哉！仲景復申明所以成結胸之故，而不及痞，豈非以陰經受邪，則無論遲早，俱未可言下耶？

白話文：

《論結胸及痞的成因》

疾病發生在陽經，卻誤用瀉下法治療，導致熱邪內陷而形成結胸；疾病發生在陰經，卻誤用瀉下法治療，因而形成痞症。造成結胸的原因，是因為過早使用瀉下法的緣故。

這說明瞭結胸與痞症的形成原因：病發於陽經，是指邪氣在陽經；病發於陰經，是指邪氣在陰經。陽經受邪氣侵擾，鬱而化熱，邪氣內陷便形成結胸；陰經受邪氣侵擾，尚未化熱，邪氣內陷則成為痞症。之所以如此，是因為病邪在經絡時，本該用發散法驅邪，卻誤用瀉下法，導致體內正氣虛弱，邪氣乘虛而入，與水飲互結而發病。

關鍵在於，陽經受邪時，原本有適合瀉下的情況，但若體內未形成實證就過早瀉下，便會導致結胸的變症。如果能審慎判斷當用瀉下法時再使用，又怎會如此？張仲景再次強調結胸的成因，但未提及痞症，難道不是因為陰經受邪時，無論瀉下早晚，都不該使用瀉下法嗎？

5. 論結胸證治十條

太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。

脈浮動數。皆陽也。故為風為熱為痛。而數則有正為邪迫。失其常度之象。故亦為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而復惡寒。為邪氣在表。法當發散。而反下之。正氣則虛。邪氣乃陷。動數變遲者。邪自表而入里。則脈亦去陽而之陰也。膈內拒痛者。邪欲入而正拒之。正邪相擊則為痛也。

胃中空虛。客氣動膈者。胃氣因下而裡虛。客氣乘虛而動膈也。短氣躁煩。心中懊憹者。膈中之飲。為邪所動。氣乃不舒。而神明不寧也。

由是陽邪內陷。與飲相結。痞硬不消。而結胸之病成矣。大陷胸湯則正治陽邪內結胸中之藥也。若其不結胸者。熱氣散漫。既不能從汗而外泄。亦不得從溺而下出。蒸郁不解。浸淫肌體。勢必發黃也。

大陷胸湯方

大黃（六兩），芒硝（一升），甘遂（一錢匕）

上三味。水六升。先煮大黃取二升。去滓。納芒硝。煮一二沸。納甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。

按大陷胸與大承氣。其用有心下與胃中之分。以愚觀之。仲景所云心下者。正胃之謂。所云胃中者。正大小腸之謂也。胃為都會。水穀並居。清濁未分。邪氣入之。夾痰雜食。相結不解。則成結胸。大小腸者。精華已去。糟粕獨居。邪氣入之。但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞。

大陷胸並主心下水食。燥糞在腸。必藉推逐之力。故須枳、樸。水食在胃。必兼破飲之長。故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸。而後納大黃。大陷胸先煮大黃。而後納諸藥。夫治上者制宜緩。治下者制宜急。而大黃生則行速。熟則行遲。蓋即一物。而其用又有不同如此。

傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。

邪氣內結。既熱且實脈復沉緊有似大承氣證。然結在心下而不在腹中。雖接之石硬而痛。亦是水食互結。與陽明之燥糞不同。故宜甘遂之破飲。而不宜枳、樸之散氣。如上條之說也。

傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。

熱結在裡。而復往來寒熱。是謂表裡俱實。不得以十餘日之久。而獨治其里也。故宜大柴胡表裡兩解之法。若但結胸而無大熱。如口燥渴心煩等證者。此為水飲結在胸脅之間。所謂水結胸者是也。蓋邪氣入里。必挾身中所有。以為依附之地。是以在腸胃則結於糟粕。在胸膈則結於水飲。

白話文：

論結胸證治十條

當患太陽病時，脈象浮且動數。浮脈代表風邪，數脈代表熱象，動脈主痛症，數脈也反映正氣虛弱。患者出現頭痛發熱、輕微盜汗卻又怕冷，表示表證未解。此時若誤用瀉下法，會使動數脈轉為遲脈，出現膈內疼痛拒按、胃氣虛弱。外邪乘虛擾動胸膈，引發呼吸急促、煩躁不安、心中鬱悶。因陽氣內陷導致心窩處硬滿，便形成結胸證，應用大陷胸湯治療。若未成結胸卻僅頭部出汗、齊頸而止、小便不通利，身體將發黃疸。

浮動脈數皆屬陽脈，主風邪、熱證與疼痛。數脈反映正氣受邪逼迫而失常，也提示虛弱。頭痛發熱伴微汗惡寒是表證，本應發汗解表。誤用攻下會虛損正氣，邪氣內陷，脈象由動數轉遲，顯示邪由表入裡、陽轉陰。膈部拒痛是正氣抗邪所致，正邪相爭產生疼痛。

胃氣虛則邪氣擾動胸膈，使膈間水飲受邪乾擾，導致氣機不暢、心神不寧。陽邪內陷與水飲互結，形成硬滿不消的結胸證。大陷胸湯專治胸中陽邪結聚之證。若不結胸，熱邪散漫無法從汗或小便排出，郁蒸肌膚則必然發黃。

※大陷胸湯方※
大黃六兩、芒硝一升、甘遂一錢匙。以六升水先煮大黃取二升，去渣後加入芒硝煮沸，再入甘遂末，溫服一升。見效即停服。

大陷胸湯與大承氣湯應用部位不同：仲景所言「心下」實指胃，「胃中」實指腸道。胃部水谷混雜，邪入易與痰食互結成結胸；腸道僅有糟粕，邪入僅形成燥屎。大承氣湯專治腸中燥屎需用枳實、厚朴推蕩；大陷胸湯兼治胃部水食結聚，故用甘遂破飲。兩者煎藥順序差異體現「治上宜緩，治下宜急」原則——生大黃行速，熟大黃行緩。

傷寒六七日出現熱實結胸，脈沈緊伴心窩硬痛拒按，屬大陷胸湯證。此證雖似大承氣湯證，但病位在心下不在腹中，屬水食互結非燥屎，宜用甘遂破飲而非枳樸行氣。

傷寒十餘日若里熱結聚仍伴往來寒熱，用大柴胡湯表裡雙解；若僅結胸無大熱（如口渴心煩），屬水飲結於胸脅的「水結胸」。邪入人體必依附現存物質——在腸胃結於糟粕，在胸膈則結於水飲。