《傷寒貫珠集》~ 卷三·陽明篇上 (2)
卷三·陽明篇上 (2)
1. 調胃承氣湯證四條
太陽病三日。發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。
發汗不解。邪不外散。而欲內傳。為太陽而之陽明之候也。蒸蒸發熱者。熱聚於內。而氣蒸於外。與太陽邪鬱於外。而熱盛於表者不同。故彼宜外解。此宜清裡也。然無燥實等證。則所以治之者。宜緩而不宜急矣。調胃者。調其胃氣。返於中和。不使熱盛氣實。而劫奪津氣也。
調胃承氣湯，方見太陽權變法。
傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬。而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
此亦邪氣去太陽而之陽明之證。過經者。邪氣去此而之彼之謂。非必十三日不解。而後謂之過經也。觀少陽篇第二十條云、太陽病。過經十餘日。又本篇第六十一條云、此為風也。須下之。過經乃可下之。則是太陽病罷而入陽明。或傳少陽者。即謂之過經。其未罷者。即謂之並病耳。
譫語。胃有熱也。則熱當以湯下之。若小便利者。津液偏滲。其大便必硬。而反下利。脈調和者。醫知宜下。而不達宜湯之旨。故以丸藥下之。非其治也。脈微厥。脈乍不至也。言自下利者。裡氣不守。脈當微厥。今反和者。以其內實。雖下利而胃有燥屎。本屬可下之候也。
故當以調胃承氣湯下其內熱。此條太陽篇移入。
陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。
病在陽明。既不上湧。又不下泄。而心煩者。邪氣在中土。鬱而成熱也。經曰、土鬱則奪之。調胃承氣蓋以通土氣。非以下燥屎也。傷寒吐後。腹脹滿者。與調胃承氣湯。
2. 小承氣湯證二條
太陽病。若吐若下若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。
若與或同。病在太陽。或吐或下或汗。邪仍不解。而兼微煩。邪氣不之表而之裡也。小便數。大便因硬者。熱氣不之太陽之本而之陽明之腑。可與小承氣。和胃除熱為主。不取大下者。以津液先亡。不欲更傷其陰耳。
小承氣湯方
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯。當更衣。不爾者。盡飲之。若更衣者。勿服之。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復服。汗生於津液。津液資於穀氣。故陽明多汗。則津液外出也。
津液出於陽明。而陽明亦藉養於津液。故陽明多汗。則胃中無液而燥也。胃燥則大便硬。大便硬則譫語。是宜小承氣湯。以和胃而去實。若一服譫語止。更莫復服者。以津液先亡。不欲多下。以竭其陰。亦如上條之意也。
3. 大承氣湯證九條
陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。傷寒胃熱而虛者。能食。胃寒而實者。則不能食。而陽明病有燥屎者。可攻。無燥屎者。則不可攻。譫語潮熱。胃之熱也。是當能食。而反不能食者。中有燥屎。氣窒而不行。
法當大承氣下之者也。若能食者。屎未成燥而但硬耳。設欲攻之。則必以小承氣和之。如上二條所云而已。本文宜大承氣湯下之七字。當在胃中有燥屎句下。
大承氣湯方
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下。余勿服。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液雖還入胃。猶不足以潤之。故大便乍有難時。而亦乍有易時也。若時有微熱。喘冒不得臥。則熱氣外攻內擾。而復上逆。知其聚於中者。盛也。故曰有燥屎也。大便雖有易時。亦必以大承氣為主矣。
大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
大下之後。胃氣復實。煩滿復增者。以其人本有宿食未去。邪氣復得而據之也。不然。下後胃虛。豈得更與大下哉。蓋陽明病實則邪易聚而不傳。虛則邪不得聚而傳。是以雖發潮熱而大便溏者。邪氣轉屬少陽。為胸脅滿不去。雖經大下而有宿食者。邪氣復集胃中。為不大便煩滿。
腹痛有燥屎。而彼與小柴胡。此宜大承氣。一和一下。天然不易之法也。小柴胡證見本篇四十一條。宜互參。
傷寒若吐若下後。不解不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
吐下之後。邪氣不從外解而仍內結。熱入胃腑。聚而成實。致不大便五六日。或十餘日也。陽明內實。則日晡所發潮熱。蓋申酉為陽明王時。而日晡為申酉時也。表和里病。則不惡寒。傷寒以惡熱為里。而惡寒為表也。熱氣熏心。則獨語如見鬼狀。蓋神藏於心。而陽明之絡通於心也。
若熱甚而劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。是不特邪盛而正亦衰矣。若脈弦。則陰未絕而猶可治。脈澀。則陰已絕而不可治。所謂傷寒陽勝而陰絕者。死也。其熱微而未至於劇者。則但發熱。譫語。不大便而已。是可以大承氣下之而愈也。一服利。止後服者。
以熱未至劇。故不可過下。以傷其正耳。
二陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
此太陽並於陽明之證。然並病有並而未罷之證。雖入陽明。未離太陽。則可汗而不可下。如本篇第三十九條之證是也。此條為並而已罷之證。雖曰並病。實為陽明。故可下而不可汗。潮熱。手足漐漐汗出。大便難。譫語。皆胃實之徵。故曰下之則愈。宜大承氣湯。
陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。
陽明少陽合病。視太陽陽明合病為尤深矣。故必下利。而陽明為土。少陽為木。於法又有互相剋賊之機。故須審其脈。不負者為順。其有負者為失也。負者。少陽王而陽明衰。謂木勝乘土也。若脈滑而數。則陽明王而少陽負。以有宿食在胃。故邪氣得歸陽明。而成可下之證。不然。胃虛風動。其下利寧有止期耶。
傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。
目中不了了者。目光不精而視物不明也。睛不和者。目直視而不圓轉也。六七日。熱盛而陰傷。故其證如此。無表裡證。無頭痛惡寒。而又無腹滿譫語等證也。然而大便難。身微熱。則實證已具。合之目中不了了。睛不和。其為熱極陰傷無疑。故雖無大滿大實。亦必以大承氣湯急下。見稍遲。則陰竭不復而死耳。
陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。
發熱汗多者。熱盛於內。而津迫於外也。不下則熱不除。不除則汗不止。而陰乃亡矣。故宜急下。然必有實滿之證。而後可下。不然。則是陽明白虎湯證。宜清而不宜下矣。學者辨諸。
發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。
發汗不解。腹滿痛者。病去表之裡而盛於裡矣。夫正氣與邪氣相擊則痛。治之者。如救斗然。遲則正被傷矣。故亦宜急下。
以上下法共十五條。然其間或曰和。或曰下。或曰急下。或一服利止後服。各隨病之大小緩急而異其治。學者所當明辨也。
合論三承氣湯方
承者。順也。順而承者。地之道也。故天居地上。而常卑而下行。地處天下。而常順承乎天。人之脾胃。猶地之上也。乃邪熱入之。與糟粕結。於是燥而不潤。剛而不柔。滯而不行。而失其地之道矣。豈復能承天之氣哉。大黃、芒硝、枳、樸之屬。滌盪脾胃。使糟粕一行。則熱邪畢出。
地道既平。天氣乃降。清寧復舊矣。曰大。曰小。曰調胃。則各因其制而異其名耳。蓋以硝黃之潤下。而益以枳、樸之推逐。則其力頗猛。故曰大。其無芒硝。而但有枳、樸者。則下趨之勢緩。故曰小。其去枳、樸之苦辛。而加甘草之甘緩。則其力尤緩。但取和調胃氣。使歸於平而已。
故曰調胃。