《傷寒貫珠集》~ 卷二·太陽篇下 (5)
卷二·太陽篇下 (5)
1. 誤汗下及吐後諸變脈證十三條
本發汗而復下之。此為逆也。若先發汗。治不為逆。本先下之。而反汗之。此為逆也。若先下之。治不為逆。
此泛言汗下之法。各有所宜。當隨病而施治。不可或失其度也。如頭痛發熱惡寒者。本當發汗而反下之。是病在表而治其里也。故曰逆。腹滿便閉惡熱者。本當下之。而反汗之。是病在裡而治其表也。故亦為逆。若審其當汗而汗之。或當下而下之。則亦何逆之有。外臺云、表病里和。汗之則愈。下之則死。里病表和。下之則愈。汗之則死。不可不慎也。
太陽病。先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故知在外。當須解外則愈。宜桂枝主之。
既汗復下。邪氣不從表散。而又不從里出者。以其脈浮而邪在外。故雖復下之。而病不愈也。夫病在外者。仍須從外引而去之。今雖已汗下。而其脈仍浮。知其邪猶在外。故須桂枝湯。解散外邪則愈。少陽篇云、柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。與此同意。所當互參。
太陽病。先下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後復下之。
下之則傷其里。汗之則傷其表。既下復汗。表裡俱虛。而邪仍不解。其人則因而為冒。冒、昏冒也。以邪氣蔽其外。陽氣被郁。欲出不能。則時自昏冒。如有物矇蔽之也。若得汗出。則邪散陽出。而冒自愈。金匱云、冒家欲解。必大汗出也。然亦正氣得復。而後汗自出耳。豈可以藥強發之哉。
若汗出冒解。而里未和者。然後復下之。以和其里。所謂里病表和。下之而愈是也。
大下之後。復發汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。
既下復汗。重亡津液。大邪雖解。而小便不利。是未可以藥利之。俟津液漸回。則小便自行而愈。若強利之。是重竭其陰也。況未必即利耶。
下之後。復發汗。必振寒。脈微細。所以然者。以內外俱虛故也。
振寒、振慄而寒也。脈微為陽氣虛。細為陰氣少。既下復汗。身振寒而脈微細者。陰陽並傷。而內外俱虛也。是必以甘溫之劑。和之養之為當矣。
下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身不大熱者。乾薑附子湯主之。
大法晝靜夜劇。病在腎陰。夜靜晝劇。病在胃陽。汗下之後。晝日煩躁不得眠。夜而安靜者。邪未盡而陽已虛。晝日陽虛欲復。而與邪爭。則煩躁不得眠。夜而陰旺陽虛。不能與邪爭。則反安靜也。不嘔不渴。里無熱也。身無大熱。表無熱也。而又無頭痛惡寒之表證。其脈又不浮而沉。
發汗若下。不能盡其邪。而反傷其正。於是正氣欲復而不得復。邪氣雖微而不即去。正邪交爭。乃生煩躁。是不可更以麻、桂之屬逐其邪。及以梔、豉之類止其煩矣。是方乾薑、生附之辛。所以散邪。茯苓、人參、甘草之甘。所以養正。乃強主弱客之法也。
按汗下後煩躁一證。悉是正虛邪擾之故。而有邪多虛少。或虛多邪少之分。邪多者。宜逐邪以安正。虛多者。宜助正以逐邪。仲景既著梔豉湯之例。複列茯苓四逆之法。其於汗下後煩躁一證。虛實互舉。補瀉不遺如此。學者所當究心也。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
此上中下三焦俱病。而其端實在胃中。邪氣即寒淫之氣。胃中者。沖氣所居。以為上下升降之用者也。胃受邪而失其和。則升降之機息。而上下之道塞矣。成氏所謂陰不得升而獨治其下。為下寒腹中痛。陽不得降而獨治於上。為胸中熱欲嘔吐者是也。故以黃連之苦寒。以治上熱。
桂枝之甘溫。以去下寒。上下既平。升降乃復。然而中焦不治。則有升之而不得升。降之而不得降者矣。故必以人參、半夏、乾薑、甘草、大棗。以助胃氣而除邪氣也。此蓋痞證之屬。多從寒藥傷中後得之。本文雖不言及。而其為誤治後證可知。故其藥亦與瀉心相似。而多桂枝耳。
黃連湯方
黃連，桂枝（去皮），乾薑，甘草（炙各三兩），人參（二兩），半夏（半升洗），大棗（十二枚擘）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。
太陽病。當惡寒發熱。今自汗出。不惡寒發熱。關上脈細數者。以醫吐之故也。一二日吐之者。腹中飢。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以醫吐之所致也。此為小逆。
病在表而醫吐之。邪氣雖去。胃氣則傷。故自汗出。無寒熱。而脈細數也。一二日。胃氣本和。吐之則胃空思食。故腹中飢。而胃氣因吐而上逆。則又口不能食也。三四日。胃氣生熱。吐之則其熱上動。故不喜糜粥。欲食冷食。而胃氣自虛。不能消穀。則又朝食而暮吐也。此非病邪應爾。以醫吐之所致。曰小逆者。謂邪已去而胃未和。但和其胃。則病必自愈。
傷寒吐下後。復發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。吐下復汗。津液疊傷。邪氣陷入。則為虛煩。虛煩者。正不足而邪擾之為煩。心不寧也。至八九日。正氣復邪氣退則愈。乃反心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒者。
邪氣摶飲內聚而上逆也。內聚者。不能四布。上逆者。無以逮下。夫經脈者。資血液以為用者也。汗吐下後。血液之所存幾何。而復摶結為飲。不能布散諸經。譬如魚之失水。能不為之時時動惕耶。且經脈者。所以綱維一身者也。今既失浸潤於前。又不能長養於後。必將筋膜乾急而攣。
或樞折脛縱而不任地。如內經所云脈痿筋痿之證也。故曰久而成痿。
太陽病吐之。但太陽病當惡寒。今反不惡寒。不欲近衣。此為吐之內煩也。
病在表而吐之。邪氣雖去。胃氣生熱。則為內煩。內煩者。熱從內動而生煩也。
太陽病。過經十餘日。心下溫溫欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩。先此時。自極吐下者。與調胃承氣湯。若不爾者。不可與。但欲嘔。胸中痛。微溏者。此非柴胡證。以嘔知極吐下也。
過經者。病過一經。不復在太陽矣。詳見陽明篇中。心下溫溫欲吐而胸中痛者。上氣因吐而逆。不得下降也。與病人慾吐者不同。大便溏而不實者。下氣因下而注。不得上行也。與大便本自溏者不同。設見腹滿。鬱郁微煩。知其熱積在中者猶甚。則必以調胃承氣以盡其邪矣。
邪盡則不特腹中之煩滿釋。即胸中之嘔痛亦除矣。此因勢利導之法也。若不因吐下而致者。則病人慾吐者。與大便自溏者。均有不可下之戒。豈可漫與調胃承氣湯哉。但欲嘔。腹下痛。有似柴胡證。而系在極吐下後。則病在中氣。非柴胡所得而治者矣。所以知其為極吐大下者。
以大便溏而仍復嘔也。不然。病既在下。豈得復行於上哉。
太陽病。三日。已發汗。若吐若下若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。
若、與或同。言或汗。或吐。或下。或溫針。而病仍不解。即為壞病。不必諸法雜投也。壞病者。言為醫藥所壞。其病形脈證不復如初。不可以原法治也。故曰桂枝不中與也。須審其脈證。知犯何逆。而後隨證依法治之。