《傷寒纘論》~ 卷上 (1)
卷上 (1)
1. 太陽上篇
病在三陰。則有傳經直中之異。在三陽則有在經在腑之分。而太陽更以傷寒營風傷衛營衛俱傷為大關鑰。故篇中分辨風寒營衛甚嚴。不敢漫次一條。即犯本壞證。結胸痞滿。分隸各自為篇。非獨不仍叔和之舊。並不若尚論之混。收溫熱條例於傷寒法中。至於釋義。則嘉言獨開生面裁取倍於諸家讀者毋以拾唾前人為誚也。
病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者。發於陰也。發於陽者。七日愈。發於陰者。六日愈。以陽數七。陰數六故也。
此條以有熱無熱證陽病陰病之大端。言陽經受病。則惡寒發熱。陰經受病。則無熱惡寒。尚論以風傷衛氣為陽寒傷營血為陰。亦屬偏見。發於陽者七日愈陽奇數也。陽常有餘。故六日周遍六經餘熱不能收散。至七日汗出身涼而愈。陰偶數也。陰常不足。故六日周遍六經則陽回身暖而愈也。
上條統論陰陽受病之原。
太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒。
脈浮者。邪氣並於肌表也。頭項強痛者。太陽經脈上至於頭也。惡寒者雖發熱而猶惡寒不止。非無熱也。以始熱汗未泄。故脈但浮不緩耳。
太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。
上條但言脈浮惡寒。而未辨其風寒營衛。此條即言脈浮緩發熱自汗。而始識其為風傷衛也。風屬陽從衛而入。經雲陽者。衛外而為故也。今衛疏故自汗出而脈緩。
太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者。熱自發陰弱者。汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝主之。
陽浮陰弱。即與衛強營弱同義。陽浮者。陽邪入衛脈必外浮。陽性本熱。風又善行。所以發熱快捷。不待鬱閉自發也。陰弱者。營無邪助。比衛不足脈必內弱。陰弱不能內守。陽疏不為外固。所以致汗直易。不待覆蓋自出也。自汗既多。則營益弱矣。嗇嗇惡寒。內氣餒也。淅淅惡風。
外體疏也。惡風未有不惡寒者。世俗相傳。謂傷風惡風。傷寒惡寒。誤人多矣。翕翕發熱。乃氣蒸濕潤之熱。比傷寒之乾熱不同。鼻鳴者。陽氣上壅也。乾嘔者。陽邪上逆也。若外邪不解。勢必傳裡。鼻鳴乾嘔便是傳入陽明之候。是以嘔。則傳。不嘔。則不傳也。故用桂枝湯解肌表之陽邪。
而與發汗驅出陰寒之法。迥乎角立也。
太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。
太陽病。外邪未解。脈浮弱者。當以汗解宜桂枝湯。
外邪未解。曾服過發汗藥可知。
太陽病發熱汗出者。此為營弱衛強。故使汗出。欲救邪風者。宜桂枝湯。
衛得邪助。而強。營無邪助。故為弱也。
病人臟無他病。時發熱自汗出而不愈者。此為衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯主之。
里無宿病。而表中風邪。汗出不愈者。必是衛氣不和之故。設入於營。則里已近災。未可宴然稱無病矣。時發熱者。有時發熱。有時不熱。故先於未發熱時。用解肌之法也。
病常自汗出者。此為營氣和。營氣和者。外不諧以衛氣。不共衛氣和諧。故爾以營行脈中。衛行脈外。復發其外營衛和則愈。宜桂枝湯。
此明中風病所以衛受邪風。營反汗出之理。見營氣本和。以衛受風邪。不能內與營氣和諧。汗但外泄雖是汗出。宜復發汗。使風邪外出。則衛不強而與營和矣。
太陽病。初服桂枝湯反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。
服湯反煩。必服藥時不如法不歠熱粥助藥力。肌竅未開徒用引動風邪。漫無出路。勢必內入而生煩也。中風未傳變者。舍桂枝解肌。別無治法。故刺後仍用桂枝湯則愈。今雖不用刺法此義不可不講。○內編云。服桂枝湯反煩不解者為未及其本通其督脈則愈。即是刺風池風府之意。
○內經云。有病汗出而身熱者風也。汗出而煩滿不解者厥也。病名風厥。言煩滿不解。必致傳入陰經而發熱厥也。
太陽病頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲厥作再經者。針足陽明。使經不傳則愈。
針足陽明。言刺衝陽使邪歸併陽明不犯他界也。他經則不然。蓋陽明中土。萬物所歸。無所復傳之地也。或言傷寒多有六七日尚頭痛不止者。經言七日太陽病衰頭痛少愈。則知其病六日猶在太陽。至七日而始衰也。所謂七日經盡者。言邪氣雖留於一經。而人之營衛流行。六日周遍六經。
至七日復行受邪之經。正氣內復邪氣得以外解也。若七日不罷。則邪熱勢盛。必欲再經而解。非必盡如一日太陽。二日陽明。六日傳盡六經之為準則也。
風家表解而不了了者。十二日愈。
風邪雖去。而陽氣之擾攘未得遽寧。俟十二日再周一經。則餘邪盡出。必自愈矣。當靜養以需。不可喜功生事也。
太陽病。外證未解者。不可下也。下之為逆。欲解外者宜桂枝湯主之。
下之為逆。不是獨指變結胸等證而言。即三陰壞病。多由誤下所致也。
太陽病先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈浮為在外。故反下之。故令不愈。今脈浮故知在外。當須解外則愈宜桂枝湯主之。
雖已下而脈仍浮。表證未變者當急解其外也。
夫陽病。脈浮大。問病者。言但便鞭耳。設利之為大逆。鞭為實。汗出而解。何以故脈浮。當以汗解。（鞭硬同）
脈浮為邪在表。其人大便雖數日不行。不足虞也。設裡實燥結。必腹脹鞭滿。又不得不從證下之。以其證急也。即如陽明例中。有脈浮而大。心下反鞭。有熱屬臟者攻之。不令發汗一條。以其燥屎逆攻脾臟。所以心下反鞭。不可泥。心下為陽分。脈浮為表邪而行發汗也。此則病人津液素槁。
大便但鞭而無所苦。亦不致於結痛攻脾。只宜小建中湯多加飴糖以和之。表解熱除而津回。大便自通矣。不得已用導法可也。設誤用承氣攻之。則表邪內犯。故為大逆。與寸口脈浮大。而醫反下之。此為大逆同意。是皆憑脈而不憑證也。
欲自解者。必當先煩。乃有汗而解。何以知之。脈浮。故知汗出解也。
天地鬱蒸而雨作。人身煩悶而汗作。氣機之動也。氣機一動。則其脈必與證相應。故脈浮而邪還於表才得有汗。而外邪盡從外解。設脈不以浮應。則不能作汗。其煩即為內入之候。又在言外矣。
桂枝本為解肌。若其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。常須識此。勿令誤也。
寒傷營之脈證不可誤用桂枝湯。以中有芍藥收斂寒邪。漫無出路。留連肉腠。胎患無窮。故為首禁。
凡服桂枝湯吐者。其後必唾膿血也。
桂枝辛甘。本胃所喜。服之反吐其人濕熱。素盛。可知矣。濕熱更服桂枝。則熱愈淫溢。上焦蒸為敗濁。故必唾膿血也。
酒客病不可與桂枝湯。得湯則嘔。以酒客不喜甘故也。
酒為濕熱之最。酒客平素濕熱搏結胸中。才挾外邪必增滿逆。所以辛甘之法。不可用。則用辛涼以撒其熱。辛苦以消其滿。自不待言矣。後人不察。每以葛根為酒客所宜。殊不知又犯太陽經之大禁也。○上為桂枝湯三禁。
以上風傷衛。
太陽病或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。
凡傷寒。必惡寒發熱。體痛嘔逆。脈陰陽俱緊。或未發熱者。寒邪初入。尚未鬱而為熱也。仲景慮惡寒體痛嘔逆又未發熱。恐誤認直中陰經之證。早於辨證之先。首揭此語以明之。
病人身大熱。反欲得近衣者。熱在皮膚者。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮膚。熱在骨髓也。
惡寒為寒在表。或身熱惡寒。為熱在皮膚。寒在骨髓者。皆誤也。而活人書以此為表裡言之。詳仲景論。止分皮膚骨髓。而不曰表裡者。蓋以皮肉脈筋骨五者主於外。而克於身者也。惟曰臟曰腑方可言里。可見皮膚即骨髓之上。外部浮淺之分。骨髓即皮膚之下。外部深沉之分。
與經絡屬表。臟腑屬裡之例不同。凡虛弱素寒之人。感邪發熱。熱邪浮淺不勝沉寒。故外怯而欲得近衣。此所謂熱在皮膚。寒在骨髓。藥用辛溫汗之。至於壯盛素熱之人。或酒客輩。感邪之初。寒未變熱。陰邪閉其伏熱陰凝於外。熱鬱於內。故內煩而不欲近衣。此所謂寒在皮膚。
熱在骨髓，藥用辛涼必矣。一發之後。表解正和。此仲景不言之妙。若以皮膚為表骨髓為里。則麻黃證。骨節疼痛。其可名為有表。復為有里之證耶。
傷寒一日太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若躁煩脈數急者。為傳也。傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
此條言病欲傳不傳之候。以此消息。蓋營起中焦。以至寒邪傷營必脈緊無汗。故欲傳。則欲吐躁煩脈數急也。若風傷衛。則自汗。脈緩。故欲傳。但有乾嘔而無吐。亦無煩躁脈數急之例也。
太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。
人身之陽。既不得宣越於外。則必壅塞於內。故令作喘。寒氣剛勁。故令脈緊耳。汗者血之液。血為營。營強則腠理閉密。雖熱汗不出。故以麻黃湯重劑發之。內經所謂因於寒。體若燔炭。汗出而散是也。麻黃髮汗最猛。故以桂枝監之。甘草和之。杏仁潤下以止喘逆也。方後注云。不須啜粥者。傷寒邪迫於里。本不能食。若強與食。反增其劇也。
脈浮者。病在表。可發汗。宜麻黃湯。脈浮而數者。可發汗宜麻黃湯。
脈浮而緊當用麻黃。若浮而不緊。雖有似乎中風。然有汗無汗迥異。故不復言病證耳。至於浮數。其邪變熱已極。並宜麻黃髮汗無疑也。
傷寒發汗。解半日許。復煩脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯主之。
明系汗後表疏。風邪襲入所致。宜改用桂枝湯者。一以邪傳衛分。一以營虛不能復任麻黃也。
傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯小便復清者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
六七日不大便。明系裡熱。況有熱以證之。更無可疑故須頭痛。必是陽明熱蒸。可與承氣湯。然但言可與而不明言大小。其旨原不在下。不過藉此以證明裡熱耳。若小便清者。為里無熱。邪未入里可知。則不可下。仍當散表以頭痛有熱。寒邪怫鬱於經。勢必致衄。然無身疼目瞑。知邪氣原不為重。故不用麻黃而舉桂枝。以解散營中之邪熱。則寒邪亦得解散矣。
太陽病。脈浮緊無汗。發熱身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。麻黃湯主之服藥已。微除。其人發煩目瞑。劇則必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。
世本麻黃湯主之。在陽氣重故也下。今正之。○服藥已微除。復發煩者。餘邪未盡也。目瞑煩劇者。熱盛於經。故迫血妄行而為衄。衄則餘熱隨血而解也。以汗後復衄。故為陽氣重也。或言汗後復衄。而熱邪仍未盡。重以麻黃湯。散其未盡之邪。非也。若果邪熱不盡。則衄乃解三字。
從何著落。八九日不解。則熱邪傷血已甚。雖急奪其汗。而營分之熱不能盡除。故必致衄。然後得以盡其餘熱也。將衄何以目瞑。以火邪載血而上。故知必衄乃解。內經曰陽絡傷則血外溢。血外溢則衄。又云。陽氣盛則目瞑。陰氣盛。則目瞑。以陽邪並於陰。故為陰盛也。
太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。
衄血成流則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設不自衄。當以麻黃湯發之。發之而邪解。則不衄矣。發之而餘邪未盡。必仍衄而解。
傷寒脈浮緊。不發汗。因而衄者。麻黃湯主之。
脈浮緊當以汗解。失汗則邪鬱於經。不散而致衄。衄必點滴不成流。此熱邪不得大泄病必不解。急宜麻黃湯汗之。奪汗。則無血也。○仲景云衄家不可發汗。亡血家不可發汗。以久衄亡血已多。故不可發汗。復奪其血也。此因當汗不汗。熱毒蘊結而成。衄故宜發其汗。則熱泄而衄自止矣。
傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之。嘔家不用建中湯。以其甜故也。
陽氣內虛而心悸。陰氣內虛而心煩。將來邪與虛搏。必致危困。急用建中養正祛邪。庶免內入之患。又慮心悸。為水飲停蓄。煩為心氣不寧。故復以嘔證之。蓋嘔為濕熱在上膈。故禁甜味戀膈耳○按小建中湯本桂枝湯風傷衛藥也。中間但加飴倍芍以緩其脾。使脾胃行其津液。則營衛自和。即命之曰建中。其旨微矣。
脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之假令尺中遲者。不可發汗。何以知其然。以營氣不足血少故也。
尺中脈遲。不可用麻黃髮汗。當頻與建中湯和之。和之而邪解。不須發汗。設不解不妨多與。俟尺中有力。乃與麻黃汗之可也。
脈浮數者。法當汗出而愈。若下之。而身重心悸者。不可發汗。當自汗出乃解所以然者。尺中脈微。此裡虛須表裡實。津液自和。便自汗出愈。
誤下身重心悸。縱脈仍浮數。亦不可復發其汗。設尺脈微。為里陰素虛。尤為戒也。脈浮而數。熱邪已甚。將欲作汗也。反誤下之。致汗濕內外留著。所以身重心悸。當與小建中和其津液。必自汗而愈。
傷寒頭痛。翕翕發熱。形象中風。常微汗出自嘔者。下之益煩。心中懊憹如飢。發汗則致痙身強難以屈伸。薰之則發黃。不得小便。久則發咳唾。
陽虛多濕之人。雖感寒邪。亦必自汗發熱。而嘔有似中風之狀。發散藥中。便須清理中氣。以運痰濕。則表邪方得解散。設有下證。則宜滲利小水為主。若誤用正汗正下法治之。便有如上變證也。
傷寒發熱頭痛。微汗出發汗則不識人。薰之則喘不得小便。心腹滿。下之短氣。小便難。頭痛項強。加以溫針則衄。
陰虛多火之人。才感外邪。便發熱頭痛倍常。即辛涼發散藥中。便宜保養陰血。設用辛熱正發汗藥。津液立枯。邪火彌熾。遂致煩亂不識人也。若誤薰。誤下溫針。寧無若是變證乎。
以上寒傷營。
寸口脈浮而緊。浮則為風。緊則為寒。風則傷衛。寒則傷營。營衛俱病骨節煩疼。當發其汗也。
太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風者。不可服。服之則厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。以真武湯救之。
宗印無後六字。世本作大青龍湯主之。今依尚論改正。○天地鬱蒸。得雨則和人身煩燥。得汗則解。大青龍正為其身中原。有微汗。寒邪鬱閉不能透出肌表。出是而發煩躁。與麻黃湯證之。無汗者迥殊。故用之發汗。以解其煩躁也。所以暴病。便見煩躁。信為營衛俱傷無疑。
此方原為不得汗者取汗。若汗出之煩躁。全非鬱蒸之比。其不籍汗解甚明。加以惡風脈微弱。則是少陰無陽之證。若脈浮弱汗出惡風。而不煩躁。即是太陽中風之證。皆與此湯不相涉也。誤用此湯。寧不致厥逆惕瞤。而速其陽之亡耶。按誤服大青龍亡陽。即當用四逆湯回陽。
乃置而不用。更推重真武一湯。以救之其義何居。蓋真武者。北方司水之神。龍惟藉水。可能變化。設真武不與之水。青龍不能奮然昇天。可知矣。故方中用茯苓。白朮。芍藥。附子。行水收陰。醒脾崇土之功多於回陽。名為真武湯乃收拾分馳離絕之陰陽。互鎮於少陰北方之位。
全在收拾其水。使龍潛。而不能見也。設有一毫水氣上逆。龍即遂升騰變化。縱獨用附子乾薑以回陽。其如魄汗不止何哉。人身陽根於陰。其亡陽之證乃少陰腎中之真陽。飛越耳。真陽飛越。亟須鎮攝。歸根陽。既歸根陰必翕然從之。陰從則水不逆。而陽不孤矣。豈更能飛越乎。
傷寒脈浮緩身不疼。但重乍有輕時。無少陰證者。小青龍發之。
世本作大青龍湯發之。從內編改正。○按前條。脈浮緊身疼不汗出而煩躁。皆寒傷營之候。惟煩為風傷衛。反以中風二字括其寒。證處方全用麻黃湯加石膏以解內煩。薑棗以和營氣也。此脈浮緩身不疼。皆風傷衛之證。惟身重為寒傷營血。然乍有輕時。不似傷寒之身重而煩疼。
骨節腰痛。亦無少陰之身重但欲寐。晝夜俱重也。身重者。寒也。乍輕者。風也。雖營衛並傷。實風多寒少。反以傷寒二字括其風證。處方用桂枝加麻黃以散寒。蓋營衛鬱熱。必作渴引飲。然始病邪熱未實。水不能消。必致停飲作寒。故先用半夏以滌飲。細辛乾薑以散結。五味以收津。
恐生薑辛散領津液上升。大棗甘溫聚水飲不散。故去之發之者。發散風水之結。非大發汗也。仲景又申明無少陰證者以太陽與少陰合為表裡。其在陰精素虛之人。表邪不俟傳經。早從膀胱襲入腎臟者。有之況兩感夾陰等證臨病猶當細察。設少陰不虧。表邪安能飛渡。而見身重欲寐等證耶。
故有少陰證者。不得已而行表散。自有溫經散邪。兩相綰照之法。豈可竟用青龍立鏟孤陽之根乎。
傷寒表不解。心下有水氣乾嘔發熱而咳。或渴或利或噎。或小便不利。小腹滿。或喘者。小青龍湯主之。
此即前證發遲。而致水飲停蓄也水寒相摶。則傷其肺。人身所積之飲。或上或下。或熱或冷。各自不同。而肺為總司。但有一二證見。即水逆之應便宜小青龍湯散邪逐水。不欲如大青龍興雲致雨之意也。
若微利者去麻黃。加芫花如雞子大熬令赤色。若渴者去半夏加栝蔞根三兩。若噎者去麻黃加附子一枚炮。若小便不利。小腹滿。去麻黃加茯苓四兩。若喘者去麻黃。加杏仁半升去皮尖。
本方主發散。故用麻黃。若主利水。多去麻黃。而加行水藥也。蕘花利水。水去利自止。噎者。水寒之氣相搏於裡。故去麻黃而加附子。
傷寒心下有水氣。咳而微喘發熱不渴。小青龍湯主之。服湯已渴者。此寒去欲解也。
世本小青龍湯主之。在寒去欲解也下。錯簡也。○風寒挾水飲上逆。津液雖有阻滯。而未即傷。故不渴服湯後飲與津液俱亡。故反渴。渴則知津液暴傷而未得復。是為寒去欲解之徵。所以雖渴而不必復藥。但當靜俟津回可也。○咳而微喘。為水飲泛溢。今水去而渴與水逆而渴不同。
以上營衛俱傷。
咽喉乾躁者。不可發汗。
其人胃家津液素虧。所以咽中乾燥若不慎。而請發其汗重奪津液。而成喉痹。唾膿血也。此與咽中閉塞。似同而實異。此成發汗。以奪陽明之津。彼戒發汗。以奪少陰之血也。
淋家不可發汗。發汗必便血。
淋家膀胱素傷。更汗則愈擾其血。故從溺而出也。
瘡家雖身疼痛。不可發汗。發汗則痙。
瘡家肌表素虛營血暗耗更發其汗。則外風襲虛內血不營必致痙也。
衄家不可發汗。汗出必額上陷脈急緊直視不能眴不得眠。
久慣衄家清陽之氣素傷。更發其汗。以虛其虛則兩額之動脈必陷故眥急不能卒視。不得眠。蓋目與額皆陽明部分也。此與傷寒脈浮緊不發汗因致衄者。虛實懸殊不可不辨。
亡血家不可發汗。發汗則寒慄而振。
血亡而陽氣孤而無偶。汗之則陽從汗越。所以不發熱而反寒慄也。
汗家重發汗。必恍惚心亂。小便已。陰疼。
平素多汗。更發其汗。則心臟之血傷。而心神恍惚。膀胱之血亦傷。而便已陰疼也。
咽中閉塞不可發汗。發汗則吐血氣欲絕。手足厥冷。欲得蜷臥不能自溫。
其人腎臟真陽素虧。故咽中閉塞。汗之則並奪其陽血無所依。即吐血厥冷蜷臥非四逆湯溫經回陽可擬也。
咳而小便利若失小便者不可發汗。汗出則四肢厥冷。
咳而小便失者。膀胱虛熱也。發汗必傳少陰而成四肢厥冷矣。
諸脈得數動微弱者不可發汗。發汗則大便難。腹中乾胃躁而煩。
脈雖動數而微弱者為表虛自汗。汗之更竭其津必胃干煩躁也。
諸逆發汗。病微者難差劇者言亂目眩者死。（差瘥同）
諸逆發汗。言凡有宿病之人陰血本虛若誤用汗劑重奪其血。則輕者必重重者轉劇劇者言亂目眩以虛熱生風風主眩暈故也。
咽喉乾躁不可發汗。常器之云。與小柴胡湯石頑曰宜小建中。淋家不可發汗。發汗必便血常云豬苓湯石頑曰未汗黃耆建中湯瘡家不可發汗。王云小建中加歸耆。常云誤汗成痙。桂枝加葛根湯石頑曰漏風發痙。桂枝加附子湯。衄家不可發汗也許叔微云黃耆建中。奪汗動血加犀角。
呂滄洲云小建中加蔥豉誤汗直視者不治亡血家不可發汗。常云小柴胡加芍藥石頑曰。黃耆建中。誤汗振慄。苓桂朮甘湯加當歸咽中閉塞不可發汗。龎安常云。甘草乾薑湯。孫兆云黃耆建中加蔥豉。誤汗吐血炙甘草湯。厥冷當歸四逆咳而失小便者不可發汗。郭白雲云甘草乾薑湯當歸四逆湯石頑曰未汗甘草乾姜加蔥豉誤汗厥冷當歸四逆汗後小便反數茯苓甘草湯諸脈得數動微弱者不可發汗。郭云小建中湯王云誤汗煩躁便難者炙甘草湯。
汗家重發汗。小便已。陰疼。常云。一味禹餘糧散。王云。用禹餘糧赤石脂生梓白皮赤小豆等分。搗篩蜜丸彈丸大。水煮日二服。
以上宿病禁汗例。
太陽病欲解時從巳至未上。
凡病欲解之時。必從其經氣之王。太陽者。盛陽也。故從巳午未之王時而病解。
上條太陽經自解候。