《傷寒纘論》~ 卷上 (4)
卷上 (4)
1. 陽明上篇
陽明。大意在經腑之別。而在經者當屬表證。雖有中風能食傷寒。不能食之分。然邪既犯中焦。則又不必辨其風寒營衛。但須以太陽證未盡。自汗脈緩者可用桂枝無汗脈浮者。可用麻黃少陽證漸見潮熱脈弦浮大而短。氣腹滿者可用大小柴胡。分提表裡之邪必頭項強𠘧元脈長而大者。
可用葛根湯大開肌肉以汗之故以經證另自為篇。其腑證雖有三陽明之辨。而所重尤在能食為胃強不能食為胃衰大都能食者皆可攻下。但有緩急之殊。惟是胃弱不能食者。乃有挾虛寒。挾熱結之不同。虛寒則自利發黃嘔噦而脈遲。當用理中四逆。熱結則腹滿譫語不大便而脈澀當用蜜煎膽導。
不可拘於腑病為陽概用寒下。而禁用溫劑也。
陽明病若能食名中風不能食名中寒。
風為陽。陽能消穀。故能食。寒為陰。陰不能消穀。故不能食並邪入陽明。已至中焦營衛交會之處渾然一氣似難分辨。惟能食不能食差有據耳。
傷寒三日陽明脈大。
陽明氣血俱多。故其脈長而大。
脈浮大應發汗。醫反下之。此為大逆。
陽明病脈遲汗出多。微惡寒者。表未解也可發汗。宜桂枝湯。
陽明病脈浮無汗而喘發汗則愈宜麻黃湯。
此二條言太陽之邪初入陽明未離太陽故仍用桂枝湯解肌。則風邪仍從衛分而出用麻黃湯發汗。則寒邪仍從營分而出矣。陽明營衛難辨。辨之全藉於脈證。風邪之脈傳至陽明自汗已多則緩去而遲在寒邪之脈傳至陽明發熱已甚則緊去而浮。在此皆邪氣在經之徵。若傳入於腑則遲者必數浮者必實矣。設不數不實定為胃虛。不勝攻下之證也。
陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛若不咳者咽不痛。
此胃熱協風邪上攻之證以風主運動故也。風邪攻胃。胃氣上逆則咳咽門者。胃之系咳甚則咽傷故必咽痛宜茯苓桂枝白朮甘草湯以散風邪。祛胃濕。若胃氣不逆則不咳咽亦不痛也。
陽明病法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。
此胃熱協寒邪。鬱於皮膚之證也。言久虛者明所以不能透出。冊表之。故宜用桂枝二越脾一湯主之。非謂當用補也。
陽明病反無汗小便利。二三日嘔而咳手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者頭不痛。
陽明無汗。嘔咳手足厥者得之營衛俱傷而邪熱入深也。然小便利則邪熱不在內而在外。不在下。而在上。故知必苦頭痛。仍宜小青龍主之。若不嘔不咳不厥而小便利者。邪熱必順水道而出豈有逆攻巔頂之理哉。
陽明病口燥但欲漱水。不欲咽者。此必衄也。
漱水不欲咽知邪入血分血為陰。故不能消水也。陽明之脈起於鼻血得熱而妄行。必由清道出也。
脈浮發熱。口乾鼻燥能食者則衄。
能食者知邪不在裡而在經。故必衄。
陽明病脈浮而緊者。必潮熱發作有時。但浮者必盜汗出。
脈浮緊而潮熱者。太陽寒邪。欲入陽明之腑。而未入也。邪雖未入而潮熱之證預形矣。脈但浮而盜汗出者。太陽風邪將傳少陽之經而未傳也。經雖未傳而盜汗之證先見矣蓋少陽氣血俱少本不主汗以其邪熱在裡薰蒸陽明而陽明肉腠自固。故不得出。乘合目時脾氣不運。肉腠疏豁。則邪熱得以透出所以盜汗。雖為少陽證而實不外乎陽明也。
陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱時時噦。耳前後腫刺之小瘥。外不解病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮無餘證者。與麻黃湯若不尿。腹滿加噦者不治。
此條陽明中風之證。居七八。而中寒之證。亦居二三觀本文不得汗。及用麻黃湯。其義自見也。然此一證為陽明。第一重證以太陽之脈證。既未罷。而少陽之脈證。亦兼見是陽明所主之位前後皆邪不能傳散故也。夫傷寒之訣起先惟恐傳經。經傳則變生表邪傳裡消爍津氣也。其後。
惟恐不傳經。不傳經則勢篤虛不能傳邪無從泄也。仲景於此段中。特挈不傳之妙理千古無人看出總不識其所言者為何事。詎知脈弦浮大而氣反短連腹都滿者。邪不傳也脅下及心痛乃至久按之氣不通者。邪不傳也。鼻乾不得汗嗜臥。表裡俱困。乃至一身及面目悉黃者。邪不傳也。
小便難。有潮熱時時噦。胃熱熾盛。上下道窮邪不傳也耳前後腫。刺之小瘥者。內邪不傳乃致外挾其血亦不散但其腫小瘥也外不解。過經十日。留連極矣所謂萬物所歸。無所復傳者。原為美事。孰知病邪歸之而不傳反成如此危候耶。要知陽明之邪來。自太陽去。自少陽所以脈續浮者。
與小柴胡湯推其邪。使速往少陽去路也。脈但浮無餘證者。與麻黃湯推其邪。使速還太陽來路也。若不尿腹滿則胃邪內壅不下行矣。而更加噦。胃氣將竭愈逆上矣。再在何法可以驅其邪。而使之傳耶。不然豈有十餘日後。無故張皇。反用麻黃之理哉。
食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
此條辨嘔有太陽。亦有陽明本自不同。若食谷欲嘔則屬胃寒與太陽惡寒嘔逆之熱證相反。正恐誤以寒藥治嘔也。然服吳茱萸湯轉劇者。仍屬太陽熱邪。而非胃寒明矣。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻也。
嘔多為邪在上焦總有陽明證戒不可攻。攻之必邪氣乘虛內犯也。設有少陽證兼見亦當從和解例。斷不可行攻下法也。
夫病陽多者熱。下之則硬。
陽熱證多則有陽明證見亦。屬經證不可下也。不當下而誤下之。則陽邪乘虛內陷也。不作結胸則為痞硬也。
無陽陰強大便硬者。下之必清穀腹滿。
無陽陰強言其人津液內亡胃中陽氣空虛。陰邪上逆所以痞滿不食此與誤下成痞同意。若因其痞而復下之。必致便利清穀而腹滿也。少陰中風腹滿不食誤下。亦有此證然陽明無陽陰強。誤下而清穀腹滿。可用瀉心湯例治。若少陰中風。誤下而清穀腹滿者。即用四逆湯恐亦不能挽回也。
以上俱陽明經證。
陽明病欲解時從申至戌上。
上條陽明經證自解候。