《傷寒溯源集》~ 卷之四 (13)

1. 心下水氣

周旋規矩，不離方寸。後人豈可亦以小青龍養成頭角，翻江攪海為喻乎？皆一時縱筆任意，為快口之談耳，恐未足為定訓也。

加減法

若微利者，去麻黃，加芫花如雞子大，熬令赤色。

既見微利，則知水氣下走，當因其勢而導使下泄。去麻黃者，恐內外兩亡津液也。此說亦通，然表寒重而全未解者，尚當斟酌。若竟去麻黃而留芍藥、五味之酸收，其如傷寒表不解何？

渴者去半夏，加栝蔞根三兩。

夫渴雖一證而各經不同：如太陽邪熱入里，則五苓散之渴也；陽明邪熱入胃，白虎湯之渴也；少陽則或渴或不渴，皆以小柴胡湯主之。若服柴胡湯已而渴者，即屬陽明矣。三陰本不應渴，而少陰有引水自救之渴，及厥陰之消渴，皆非真渴也。少陰更有咳而嘔渴之證，亦不過以豬苓湯導水而已。

此條或渴之證，乃水寒在胃，下焦之氣液不得上騰而為涕唾，故渴。心下既有水氣，豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪？若未以為然，觀下文服湯已而渴，為寒去欲解，則知不必以撤熱生津為治矣。若必用撤熱，胡不去乾薑之辛熱邪？況半夏本辛滑之品，諸傢俱以其燥津液而去之。

何也？李時珍《本草》，列之滑劑中，云引痰涎自小便去者，則半夏、茯苓之屬。又云半夏、南星，皆辛而涎滑，皆泄濕氣，通大便，蓋辛能潤，能走氣，能化液也。或以為燥物，謬矣。濕去則土燥，非二物性燥也。以此推之，必非仲景所加，非王叔和，即成無己輩，彷彿小柴胡湯之加減而增入也。

以致朱奉議、陶節庵輩，凡遇渴證，必去半夏而加栝蔞根，曾不稍揆時義，察其陰陽寒熱，而率意妄為加減，每效前人之非而不覺，謂之一代名家，是耶？非耶？

若噎者，去麻黃，加附子一枚。

噎者，心下有水氣而胃氣不通也，所謂水寒相搏，其人必䭇。噎與䭇同，蓋呃逆也。夫呃逆，有火呃、實呃、冷呃之不同，此水寒相搏，故加附子以溫散之。若寒甚而陽氣虛者，去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可。

若小便不利，少腹滿，去麻黃，加茯苓四兩。

小便不利而少腹滿，為下焦無火，不能氣化而出也。真陽不足，去麻黃而不使汗泄，則可矣。茯苓不過味淡滲泄而已，豈能助下焦氣化之功哉？

若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。喘為肺氣逆滿之證，加杏仁以助麻黃利肺氣可也。若加杏仁而去麻黃，施之於表不解之傷寒，恐未切當。若肺虛而喘，則又宜補不宜瀉，非惟麻黃當去，並杏仁亦不可加矣。

傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

傷寒心下有水氣，咳而微喘，與上文同義。發熱不渴者，因心下有水氣，故雖發熱亦不渴也。服湯，謂服小青龍湯也。服湯已而渴，則知心下之水氣已消，胃中之寒濕已去，但以發熱之後，溫解之餘，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水氣，故發熱不渴，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也。

白話文：

心下水氣

治病要遵守一定的規則，不能偏離根本。後人怎麼可以把小青龍湯這種藥方，比喻成可以翻江倒海的猛藥呢？這都只是一時興起，隨口說說的，並不能當作正確的教條。

加減法

如果藥效稍微有些作用，就去除麻黃，加入像雞蛋大小的芫花，煎煮到顏色變紅。

一旦發現藥效稍微發揮，就表示水氣已經往下走。應該順應這個趨勢，引導水氣向下排泄。之所以要去除麻黃，是因為擔心內外津液都會被發散掉。這個說法也合理，但是如果表寒很嚴重，完全沒有解除，還是應該斟酌。如果直接去掉麻黃，卻保留芍藥和五味子這種酸澀收斂的藥物，那傷寒表證沒有解開怎麼辦？

如果患者口渴，就去除半夏，加入三兩栝樓根。

口渴雖然是一種症狀，但涉及不同的經脈。例如，太陽經邪熱入裡，就會出現五苓散證的口渴；陽明經邪熱入胃，則會出現白虎湯證的口渴；少陽經則可能口渴也可能不渴，都用小柴胡湯治療。如果服用小柴胡湯後反而口渴，那就屬於陽明經的病症了。三陰經本來不應該口渴，但少陰經會有引水自救的口渴，以及厥陰經的消渴，都不是真正的口渴。少陰經還有咳嗽、嘔吐、口渴的症狀，也只是用豬苓湯來導出水液而已。

這裡說的口渴，是因為水寒停留在胃中，下焦的氣液無法向上輸送，轉為鼻涕和唾液，所以才會口渴。心下既然有水氣，怎麼可以用栝樓根這種生津的藥物呢？如果不同意這個觀點，看看下面的文字，服用湯藥後出現口渴，那是因為寒邪即將解除，就知道沒有必要用清熱生津的方法來治療了。如果要用清熱的方法，為什麼不去除乾薑這種辛熱的藥物呢？況且半夏本身就是辛滑的藥物，大家都認為它會耗損津液，才把它去除。

為什麼這樣說呢？李時珍的《本草綱目》把半夏歸類為滑劑，認為它可以引導痰涎從小便排出。半夏和茯苓都屬於這類藥物，而半夏和南星都辛辣而且粘滑，可以排泄濕氣，通大便。這是因為辛能滋潤，能推動氣的運行，能化生液體。有些人認為半夏是燥性的藥物，那是錯誤的。濕氣去除後，土壤會變得乾燥，並不是半夏本身的性質乾燥。從這個道理推斷，半夏絕對不是張仲景加入的，可能是王叔和或成無己這些人，模仿小柴胡湯的加減法而增加進去的。

以至於朱奉議和陶節庵這些人，只要遇到口渴的症狀，就一定去掉半夏，加入栝樓根，從來不考慮時機、也不觀察陰陽寒熱，就隨意加減藥物。他們總是效仿前人的錯誤而不自知，這樣的人被稱為一代名家，對嗎？

如果患者出現噎住的情況，就去除麻黃，加入一枚附子。

噎住是因為心下有水氣，導致胃氣不通暢。這就是所謂的「水寒相搏」，患者一定會打嗝。噎和呃逆其實是同一個意思，都是指打嗝。打嗝有火熱、實證、寒冷的區別，這裡的噎住是因為水寒相搏，所以加入附子來溫散寒邪。如果寒邪很嚴重，而且陽氣虛弱，可以去除麻黃，避免汗液發散掉虛弱的陽氣。

如果小便不利，並且少腹脹滿，就去除麻黃，加入四兩茯苓。

小便不利、少腹脹滿，是因為下焦沒有陽氣，無法推動氣化功能。真陽不足，去除麻黃，避免汗液發散掉陽氣，這是可以的。茯苓只是一種味淡滲濕的藥物，怎麼能幫助下焦氣化呢？

如果患者出現喘氣的症狀，就去除麻黃，加入半升去皮尖的杏仁。喘氣是肺氣逆亂的表現，加入杏仁可以輔助麻黃宣肺氣。如果加入杏仁卻去除麻黃，用於治療表證未解的傷寒，恐怕不太合適。如果肺虛而喘，就應該補益，不應該瀉邪。不僅麻黃應該去除，連杏仁也不可以加入。

傷寒病人心下有水氣，咳嗽且微微喘息，發熱但不口渴，服用湯藥後才感到口渴，這是因為寒邪即將解除的表現。可以用小青龍湯來治療。

傷寒病人心下有水氣，咳嗽且微微喘息，和前面的意思相同。發熱卻不口渴，是因為心下有水氣，所以即使發熱也不口渴。服用湯藥，是指服用小青龍湯。服用湯藥後才感到口渴，就知道心下的水氣已經消散，胃中的寒濕也已經去除。只是因為發熱之後，溫散的藥物使用過後，上焦的津液還比較少，所以才反而感到口渴。之前是因為有水氣，所以發熱卻不口渴；現在服用湯藥後才感到口渴，就知道寒水已去，病情即將好轉。