《傷寒溯源集》~ 卷之四 (13)
卷之四 (13)
1. 心下水氣
周旋規矩。不離方寸。後人豈可亦以小青龍養成頭角。翻江攪海為喻乎。皆一時縱筆任意。為快口之談耳。恐未足為定訓也。
加減法
若微利者。去麻黃。加芫花如雞子大。熬令赤色。
既見微利。則知水氣下走。當因其勢而導使下泄。去麻黃者。恐內外兩亡津液也。此說亦通。然表寒重而全未解者。尚當斟酌。若竟去麻黃而留芍藥五味之酸收。其如傷寒表不解何。
渴者去半夏。加栝蔞根三兩。
夫渴雖一證而各經不同。如太陽邪熱入里。則五苓散之渴也。陽明邪熱入胃。白虎湯之渴也。少陽則或渴或不渴。皆以小柴胡湯主之。若服柴胡湯已而渴者。即屬陽明矣。三陰本不應渴。而少陰有引水自救之渴。及厥陰之消渴。皆非真渴也。少陰更有咳而嘔渴之證。亦不過以豬苓湯導水而已。
此條或渴之證。乃水寒在胃。下焦之氣液不得上騰而為涕唾。故渴。心下既有水氣。豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪。若未以為然。觀下文服湯已而渴。為寒去欲解。則知不必以撤熱生津為治矣。若必用撤熱。胡不去乾薑之辛熱邪。況半夏本辛滑之品。諸傢俱以其燥津液而去之。
何也。李時珍本草。列之滑劑中。云引痰涎自小便去者。則半夏茯苓之屬。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄濕氣。通大便。蓋辛能潤。能走氣。能化液也。或以為燥物。謬矣。濕去則土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成無己輩。彷彿小柴胡湯之加減而增入也。
以致朱奉議陶節庵輩。凡遇渴證。必去半夏而加栝蔞根。曾不稍揆時義。察其陰陽寒熱。而率意妄為加減。每效前人之非而不覺。謂之一代名家。是耶非耶。
若噎者。去麻黃。加附子一枚。
噎者。心下有水氣而胃氣不通也。所謂水寒相搏。其人必䭇。噎與䭇同。蓋呃逆也。夫呃逆。有火呃實呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以溫散之。若寒甚而陽氣虛者。去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可。
若小便不利。少腹滿。去麻黃。加茯苓四兩。
小便不利而少腹滿。為下焦無火。不能氣化而出也。真陽不足。去麻黃而不使汗泄。則可矣。茯苓不過味淡滲泄而已。豈能助下焦氣化之功哉。
若喘者。去麻黃。加杏仁半升。去皮尖。喘為肺氣逆滿之證。加杏仁以助麻黃利肺氣可也。若加杏仁而去麻黃。施之於表不解之傷寒。恐未切當。若肺虛而喘。則又宜補不宜瀉。非惟麻黃當去。並杏仁亦不可加矣。
傷寒心下有水氣。咳而微喘。發熱不渴。服湯已渴者。此寒去欲解也。小青龍湯主之。
傷寒心下有水氣。咳而微喘。與上文同義。發熱不渴者。因心下有水氣。故雖發熱亦不渴也。服湯。謂服小青龍湯也。服湯已而渴。則知心下之水氣已消。胃中之寒濕已去。但以發熱之後。溫解之餘。上焦之津液尚少。所以反渴也。前以有水氣。故發熱不渴。今服湯已而渴。故知寒水去而欲解也。
白話文：
心下水氣
治病要遵守一定的規則，不能偏離根本。後人怎麼可以把小青龍湯這種藥方，比喻成可以翻江倒海的猛藥呢？這都只是一時興起，隨口說說的，並不能當作正確的教條。
加減法
如果藥效稍微有些作用，就去除麻黃，加入像雞蛋大小的芫花，煎煮到顏色變紅。
一旦發現藥效稍微發揮，就表示水氣已經往下走。應該順應這個趨勢，引導水氣向下排泄。之所以要去除麻黃，是因為擔心內外津液都會被發散掉。這個說法也合理，但是如果表寒很嚴重，完全沒有解除，還是應該斟酌。如果直接去掉麻黃，卻保留芍藥和五味子這種酸澀收斂的藥物，那傷寒表證沒有解開怎麼辦？
如果患者口渴，就去除半夏，加入三兩栝樓根。
口渴雖然是一種症狀，但涉及不同的經脈。例如，太陽經邪熱入裡，就會出現五苓散證的口渴；陽明經邪熱入胃，則會出現白虎湯證的口渴；少陽經則可能口渴也可能不渴，都用小柴胡湯治療。如果服用小柴胡湯後反而口渴，那就屬於陽明經的病症了。三陰經本來不應該口渴，但少陰經會有引水自救的口渴，以及厥陰經的消渴，都不是真正的口渴。少陰經還有咳嗽、嘔吐、口渴的症狀，也只是用豬苓湯來導出水液而已。
這裡說的口渴，是因為水寒停留在胃中，下焦的氣液無法向上輸送，轉為鼻涕和唾液，所以才會口渴。心下既然有水氣，怎麼可以用栝樓根這種生津的藥物呢？如果不同意這個觀點，看看下面的文字，服用湯藥後出現口渴，那是因為寒邪即將解除，就知道沒有必要用清熱生津的方法來治療了。如果要用清熱的方法，為什麼不去除乾薑這種辛熱的藥物呢？況且半夏本身就是辛滑的藥物，大家都認為它會耗損津液，才把它去除。
為什麼這樣說呢？李時珍的《本草綱目》把半夏歸類為滑劑，認為它可以引導痰涎從小便排出。半夏和茯苓都屬於這類藥物，而半夏和南星都辛辣而且粘滑，可以排泄濕氣，通大便。這是因為辛能滋潤，能推動氣的運行，能化生液體。有些人認為半夏是燥性的藥物，那是錯誤的。濕氣去除後，土壤會變得乾燥，並不是半夏本身的性質乾燥。從這個道理推斷，半夏絕對不是張仲景加入的，可能是王叔和或成無己這些人，模仿小柴胡湯的加減法而增加進去的。
以至於朱奉議和陶節庵這些人，只要遇到口渴的症狀，就一定去掉半夏，加入栝樓根，從來不考慮時機、也不觀察陰陽寒熱，就隨意加減藥物。他們總是效仿前人的錯誤而不自知，這樣的人被稱為一代名家，對嗎？
如果患者出現噎住的情況，就去除麻黃，加入一枚附子。
噎住是因為心下有水氣，導致胃氣不通暢。這就是所謂的「水寒相搏」，患者一定會打嗝。噎和呃逆其實是同一個意思，都是指打嗝。打嗝有火熱、實證、寒冷的區別，這裡的噎住是因為水寒相搏，所以加入附子來溫散寒邪。如果寒邪很嚴重，而且陽氣虛弱，可以去除麻黃，避免汗液發散掉虛弱的陽氣。
如果小便不利，並且少腹脹滿，就去除麻黃，加入四兩茯苓。
小便不利、少腹脹滿，是因為下焦沒有陽氣，無法推動氣化功能。真陽不足，去除麻黃，避免汗液發散掉陽氣，這是可以的。茯苓只是一種味淡滲濕的藥物，怎麼能幫助下焦氣化呢？
如果患者出現喘氣的症狀，就去除麻黃，加入半升去皮尖的杏仁。喘氣是肺氣逆亂的表現，加入杏仁可以輔助麻黃宣肺氣。如果加入杏仁卻去除麻黃，用於治療表證未解的傷寒，恐怕不太合適。如果肺虛而喘，就應該補益，不應該瀉邪。不僅麻黃應該去除，連杏仁也不可以加入。
傷寒病人心下有水氣，咳嗽且微微喘息，發熱但不口渴，服用湯藥後才感到口渴，這是因為寒邪即將解除的表現。可以用小青龍湯來治療。
傷寒病人心下有水氣，咳嗽且微微喘息，和前面的意思相同。發熱卻不口渴，是因為心下有水氣，所以即使發熱也不口渴。服用湯藥，是指服用小青龍湯。服用湯藥後才感到口渴，就知道心下的水氣已經消散，胃中的寒濕也已經去除。只是因為發熱之後，溫散的藥物使用過後，上焦的津液還比較少，所以才反而感到口渴。之前是因為有水氣，所以發熱卻不口渴；現在服用湯藥後才感到口渴，就知道寒水已去，病情即將好轉。