《傷寒溯源集》~ 卷之四 (12)
卷之四 (12)
1. 風寒火劫
火逆下之。因燒針煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
以火劫變逆之證。而又下之。此一誤再誤矣。又因燒針而致煩躁者。蓋因外邪未盡而陽煩。真陽欲亡而陰躁也。雖經屢誤。但見煩躁而不至驚狂。則亦未若挾痰迷亂之甚。故不須蜀漆。止用去芍藥薑棗之桂枝湯。以解其外。龍骨牡蠣以鎮攝其內而已。此經所謂大小輕重。制方之法也。
前誤汗條中。因發汗而又下之。病仍不解而煩躁。以茯苓四逆湯主之者。以汗下兩亡其陽。故用溫經復陽之治。此雖汗下而未經誤汗。且挾火邪而表猶未解。故止宜解肌鎮墜之法也。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝（一兩），甘草（二兩），龍骨（二兩），牡蠣（二兩）
上為末。以水五升。煮取二升半。去滓。溫服八合。日三服。（義見前條方論及注中）
白話文：
用火攻導致病情逆反，又用瀉下的方法來治療。因為燒針而感到煩躁的，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來治療。
用火攻導致病情逆反，又用瀉下的方法治療，這是一錯再錯。又因為燒針而導致煩躁的，是因為體表邪氣還沒清除，導致陽氣外散而煩躁，真陽之氣將要消亡而產生陰虛的煩躁。雖然經歷多次錯誤的治療，但如果只是煩躁而沒有出現驚狂的症狀，那病情還不算太嚴重，不需要使用蜀漆這種藥。只需要把桂枝湯中的芍藥、生薑、大棗去掉，用以解除體表的邪氣，再用龍骨、牡蠣來鎮靜安穩內在的虛弱。這就是醫書上說的，要根據病情的大小輕重來決定用藥的方法。
之前在誤用發汗的條文裡提到，因為發汗又用了瀉下的方法，病沒有好轉反而出現煩躁，用茯苓四逆湯來治療，那是因為發汗和瀉下都損傷了陽氣，所以要用溫經恢復陽氣的方法。而這裡雖然用了瀉下，但還沒經過誤用發汗，而且還夾雜著火邪，表證也沒有解除，所以只需要用解除肌肉的邪氣，並用藥物鎮靜安穩的方法就可以了。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯的藥方
桂枝（一兩），甘草（二兩），龍骨（二兩），牡蠣（二兩）
將以上藥材磨成粉末。用水五升煮成二升半。去除藥渣，溫服八合，一天服用三次。（藥理和用法可參考之前的條文方論和註解）
2. 心下水氣
傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。
此以下二條。非風寒並感之證也。因小青龍湯當附大青龍湯之後。故亦入下篇。
傷寒表不解。謂頭痛項強。發熱體痛無汗之證。未得汗解也。心下。心之下。胃脘之分也。水氣。水飲之屬也。寒邪在膈。氣不流行。故水飲停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水飲即停蓄於心下乎。痹論云。衛氣循皮膚之中。分肉之間。熏於肓膜。散於胸腹。逆其氣則病。以寒邪在營衛之間。
邪隨衛氣而入也。乾嘔發熱。太陽表證也。喘咳。水寒傷肺而氣逆也。經云。形寒飲冷則傷肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水氣停蓄。故傷肺氣也。或利者。水寒傷胃而下流也。或噎者。水氣寒邪。窒礙胃中。氣不通行也。或渴或小便不利者。水寒固閉於中焦。則下焦之陽氣。
不得上騰而為津液。故渴。上焦之清氣不得下降而為滲利。其升降之氣化不行。故小便不利而少腹滿也。或者。或有或無。非必諸證皆見也。前以風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁。故以大青龍湯汗泄涼解之。此條以寒邪未解。水飲停蓄。肺臟傷而喘咳並見。中氣寒而氣滯不行。
宜溫宜散。可發可收。故以小青龍湯主之。
小青龍湯方
麻黃（三兩去節），芍藥（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），桂枝（三兩），半夏（半升湯洗），甘草（三兩炙），細辛（三兩）
上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
小青龍。即大青龍之變制也。謂之小者。控制而小用之也。蓋龍蟠蠖屈。非若升騰飛越之勢之大也。夫前以天地鬱蒸。非風狂雨驟。雷雨滿盈。不足以散鬱蒸之熱氣。此則水滯寒凝。非雨潤云蒸。水泉流動。豈能解冱結之寒邪。是以大青龍為辛涼發汗之劑。故用麻黃全湯。兼桂枝之半。
又倍增麻黃而加石膏也。小青龍乃辛溫發散。斂逆之藥。故用桂枝全湯。去薑棗而兼麻黃之半。又加乾薑細辛者。一以助麻黃桂枝之辛溫發散。李時珍謂使寒邪水氣。從毛孔中散。一取其暖中去寒。溫肺泄肺之功也。更加芍藥五味者。所以收肺氣之逆。皆控御節制之法也。蓋細辛乾薑之用。
以腎與膀胱。相為表裡。素問病機云。諸寒收引。皆屬於腎。故藏氣發時論云。腎苦燥。急食辛以潤之。開腠理。致津液。通氣也。張元素云。細辛味辛而熱。溫少陰之經。能散水氣。去內寒。李時珍謂辛能泄肺。故風寒咳嗽。上氣者宜之。五味芍藥。所以收肺氣之逆也。李東垣曰。
酸以收逆氣。肺寒氣逆。宜與乾薑同用。有痰者以半夏為佐。皆本諸此也。愚竊謂肺寒而氣逆者。可以酸收。若肺熱而氣滿者。未可概用也。觀仲景制方。以大青龍之興雲致雨。而脈微弱汗出惡風者。猶禁止之曰不可用。若誤用之。尚有厥逆惕瞤之變。至於小青龍。則其制方之義。
白話文：
心下水氣
傷寒初期症狀未解除，心下（胃脘部）有水氣，伴隨乾嘔、發熱、咳嗽，可能口渴或腹瀉，也可能咽喉阻塞或小便不利，小腹脹滿，甚至呼吸困難。這種情況，用小青龍湯治療。
以下兩條論述，並非風寒夾雜的病症，因為小青龍湯應在服用大青龍湯之後使用，所以也列在這一部分。
傷寒初期症狀未解除，指的是頭痛、頸項僵硬、發熱、全身疼痛，沒有出汗的情況，表示寒邪尚未發散。心下是指心臟下方，也就是胃脘部；水氣是指體內的水飲停滯。寒邪停滯在膈肌，氣機運行不暢，所以導致水飲停滯。寒邪尚在體表未解，為什麼水飲會停滯在心下呢？《痹論》說，衛氣循行於皮膚和肌肉之間，熏蒸於肓膜（背部深層肌肉），散布於胸腹部，逆行則致病。因為寒邪在營衛之間，所以邪氣隨著衛氣侵入體內。乾嘔、發熱是太陽經表證；喘咳是水寒損傷肺部，導致氣逆；經書記載：「形寒飲冷則傷肺」，因為肺主皮毛，寒邪在表，水氣停滯，所以傷及肺氣。腹瀉是因為水寒損傷胃部，導致水液下瀉；咽喉阻塞是因為水氣寒邪阻塞胃中，氣機不通暢；口渴或小便不利是因為水寒阻滯中焦，下焦的陽氣不能上升化為津液，所以口渴；上焦的清氣不能下降而利尿，升降氣化失常，所以小便不利且小腹脹滿。這些症狀可能同時出現，也可能部分出現，並非所有症狀都必須齊全。之前提到風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁，所以用大青龍湯發汗解表；而這裡是寒邪未解，水飲停滯，肺臟受損而出現喘咳，中焦寒邪導致氣滯不通，需要溫中散寒，既能發汗又能收斂，所以用小青龍湯治療。
小青龍湯藥方：
麻黃（三兩，去節）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、桂枝（三兩）、半夏（半升，湯洗）、甘草（三兩，炙）、細辛（三兩）
以上八味藥材，用一斗水，先煎煮麻黃，煎至減少二升，去掉浮沫，再加入其他藥材，煎至三升，過濾藥渣，溫服一升。
小青龍湯是大青龍湯的改良方。稱之為「小」，是指劑量控制較小，作用也較溫和。就像龍潛伏、蟲蜷曲，不像騰空飛躍那樣氣勢磅礴。之前治療的是天地間鬱熱之邪，非風狂雨驟，雷雨充沛，不足以散發鬱熱之邪；而這裡是水濕寒凝，非雨露滋潤、雲霧蒸騰、泉水流動，不能化解凝結的寒邪。所以大青龍湯是辛涼發汗劑，使用全量的麻黃，並加入半量的桂枝，還倍增麻黃並加入石膏；小青龍湯則是用辛溫發散、收斂逆氣的藥物，所以使用全量的桂枝，去除生薑大棗，並加入半量的麻黃，又加入乾薑、細辛，一是輔助麻黃、桂枝的辛溫發散作用，李時珍說能使寒邪水氣從毛孔中散發；一是溫中祛寒，溫肺利肺。再加入芍藥、五味子，用以收斂肺氣之逆，都是控制和調節的辦法。細辛、乾薑的作用，是因腎與膀胱互為表裡，《素問‧病機氣宜保命集》說：「諸寒收引，皆屬於腎」，《藏氣發時論》說：「腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也」。張元素說：「細辛味辛而熱，溫少陰之經，能散水氣，去內寒。」李時珍說辛能泄肺，所以風寒咳嗽、氣喘者宜用。五味子、芍藥，用以收斂肺氣之逆。李東垣說：「酸以收逆氣，肺寒氣逆，宜與乾薑同用。」有痰者用半夏為輔藥，都是基於此理。我私下認為，肺寒氣逆可以用酸味收斂，但若肺熱氣滿，則不能一概而論。觀察仲景的處方，在大青龍湯引起雲雨般的發汗，而脈象微弱、出汗惡風者，卻禁止使用，說不可用；如果誤用，還可能出現厥逆、抽搐等變化。至於小青龍湯，則其組方原理是如此。