傷寒

卷之四 (8)

1風寒並感證治

桂枝(一兩十七銖),芍藥(一兩六銖),麻黃(十六銖),杏仁(十六個去皮尖),甘草(一兩二銖),生薑(一兩六銖),大棗(五枚擘)

上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日再服。

同前如瘧之證。而前用桂枝麻黃各半湯。此用桂枝二麻黃一湯者。蓋因前條八九日既如瘧狀。乃風寒並感。營衛之邪。兩無輕重。故以各半湯治之。此因本是中風。所以但服桂枝湯。下節又兼感寒邪。以致形狀如瘧。為風多於寒之證。故以桂枝二麻黃一湯治之。然此所謂一二者。

又非前桂枝二越婢一湯之法矣。前照二湯之全方而用其分兩之一二。此則以桂枝湯兩倍。合麻黃湯一倍准之也。

服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

頭項強痛。中風傷寒均有之證也。翕翕發熱。是熱在皮毛。中風證也。無汗則又傷寒之本證矣。就此諸證。為風寒兼有無疑矣。而但服桂枝湯。是治風而未治寒也。故仍頭項強痛。翕翕發熱無汗而不解也。又或誤下之。所以有心下滿微痛之證。乃下後邪氣陷入而欲結也。小便不利。

太陽之熱邪內犯膀胱。氣化不行也。治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。未詳其義。恐是後人傳寫之誤。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。夫風寒並感。以桂枝麻黃各半湯治之可也。表症未除。誤下之而心滿微痛。則邪氣欲結未結。梔子豉湯之類吐而越之可也。邪犯膀胱。

五苓散導之可也。計不出此。而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。何也。蓋桂枝湯之能解風邪。皆賴桂枝之辛溫。可以汗解其邪。用芍藥者。因營陰弱而汗自出。故用之以斂陰收汗。若傷寒無汗者。必不可用。今仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。既不以麻黃桂枝並用。若曰桂枝去芍藥則可。

若反去桂枝而留芍藥。其如無汗何。茯苓雖能滲利小便。而白朮又除濕補中之物。將置未解之表證於何地邪。余故疑其未能取效也。成注謂外證未罷。無汗小便不利。則心下滿微痛。為停飲也。與桂枝以解外。加茯苓白朮以行留飲。殊不知桂枝已去。豈能解外。加茯苓白朮。

即能使留飲行動耶。王肯堂云。或問頭項強痛。邪氣仍在表也。雖經汗下而未解。何故去桂。加茯苓白朮。是無意於表證也。曰。此非桂枝證。乃屬飲家也。頭項強痛。既經汗下而不解。心下滿而微痛。小便不利。此為水飲內蓄。邪不在表。故去桂枝加茯苓白朮。若得小便利。

水飲行。腹滿減而熱自除。則頭項強痛悉愈矣。如十棗湯證。頭亦痛。乃邪熱內蓄而有伏飲。故頭痛。其水飲頭痛。不須攻表。但宜逐飲。飲盡則病安矣。王氏此論。其或問一節。頗合於理。而後論悉遵成注。以茯苓白朮為逐飲而設。又旁引曲喻。以十棗湯之頭痛。證明其說。

白話文

風寒並感證治

藥方:
桂枝(一兩十七銖),芍藥(一兩六銖),麻黃(十六銖),杏仁(十六粒,去皮尖),甘草(一兩二銖),生薑(一兩六銖),大棗(五枚,剖開)

煎服方法:
將以上七味藥材,加入五升水,先煮沸麻黃一兩次,去除浮沫後,放入其他藥材,煎煮至剩兩升藥液,濾去藥渣,溫熱服用一升,每日兩次。

說明:
與前述症狀類似瘧疾的情況,但前次使用桂枝麻黃各半湯,此處改用桂枝二麻黃一湯,原因在於前次病情持續八九天,呈現瘧疾症狀,屬風寒共同侵襲,營衛之邪輕重相當,故用各半湯治療。而此次原為中風,本應服用桂枝湯,但隨後又感寒邪,導致類似瘧疾的症狀,屬風邪多於寒邪,故用桂枝二麻黃一湯治療。此處所謂的比例,與之前桂枝二越婢一湯的用法不同,前者是按兩方原比例取一二分,此處則以桂枝湯兩倍量配合麻黃湯一倍量為準。

若服用桂枝湯或誤下後,仍見頭頸僵痛、翕翕發熱無汗、心窩脹滿微痛、小便不利等症狀,則應以桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。

頭頸僵痛是中風與傷寒共有的症狀,翕翕發熱表示熱在皮毛,屬中風證;無汗則是傷寒的本證。綜合症狀來看,明顯是風寒兼有,若只服桂枝湯,僅能治風而未治寒,故症狀未解。若誤用瀉下法,會導致心窩脹滿微痛,這是邪氣內陷欲結的表現。小便不利則因太陽經熱邪內犯膀胱,氣化功能失常。

但用桂枝湯去桂加茯苓白朮湯的治療思路尚不明確,可能是後人傳抄錯誤,即便使用也未必能見效。風寒並感者,可用桂枝麻黃各半湯治療;表證未除卻誤下致心窩脹滿微痛,邪氣欲結未結時,可用梔子豉湯等催吐法排邪;若邪犯膀胱,可用五苓散引導。然而此處選用桂枝去桂加茯苓白朮湯,令人費解,因桂枝湯解風邪全賴桂枝的辛溫發汗之功,若無汗應去芍藥而非桂枝,保留芍藥對無汗者不利。茯苓雖能利小便,白朮為補中除濕之品,對未解的表證並無幫助,故質疑其療效。

成無己註解認為,外證未解且無汗、小便不利致心窩脹滿微痛,屬停飲所致,主張以桂枝解外,加茯苓白朮化飲。然去桂枝則無法解表,加茯苓白朮也未必能化飲。王肯堂則提出,頭頸僵痛雖似表證,但汗下未解且心窩脹滿、小便不利,實為水飲內停,邪不在表,故去桂枝加茯苓白朮,使小便利、水飲除,則症狀自解。他以十棗湯證為例,說明水飲頭痛者不需攻表,只需逐飲即可。此論前半合理,後半沿襲成註,強調茯苓白朮逐飲之效,並以十棗湯佐證,但仍有待商榷。