《傷寒溯源集》~ 卷之一 (6)
卷之一 (6)
1. 汗下顛倒
本發汗而復下之。此為逆也。若先發汗。治不為逆。本先下之而反汗之為逆。若先下之。治不為逆。
此論證有表裡。法有汗下。若顛倒錯誤。則為治之逆也。逆之則變生矣。夫邪氣在表。本當發汗而反下之。必有變逆之患。此為治之逆也。若先發其汗。則治不為逆。邪氣在裡。本當先下之而後他治。若反汗之。則必有變逆之患。故亦為治之逆。若先下之。則治不為逆矣。此治法之先後次第也。
太陽病。下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後下之。
治病雖有權變。汗下豈宜顛倒。此承上文言邪氣在表。當先以汗解。今反下之而不愈。因復發其汗。下之則先虛其里。汗之則又虛其表。以此一下一汗而表裡俱虛矣。其人邪氣雖未內陷。而元氣已虛。即欲得汗而邪氣鬱滯於表。一時未得發越。因而致冒。冒者。蒙瞀昏眩。若以物覆冒之狀也。
白話文：
本來應該先發汗，結果卻又往下瀉。這就叫做治病方法顛倒了，是逆著來的。如果先發汗，那就不算逆治。本來應該先往下瀉，結果卻又去發汗，這也是逆治。如果先往下瀉，那就不算逆治。
這個論證講的是表裡，治療方法分為發汗和下瀉。如果顛倒錯誤，就是逆著治病，逆著治病就會產生變化。邪氣在表，本來應該先發汗，結果卻往下瀉，必然會有逆轉病情、加重病情的危險，這是逆治。如果先發汗，那就不算逆治。邪氣在裡，本來應該先往下瀉，然後再用其他方法治療，結果卻去發汗，也會造成逆轉病情、加重病情的危險，所以也是逆治。如果先往下瀉，那就不算逆治。這就是治療方法的前後順序。
太陽病，如果往下瀉了卻沒有好轉，就又去發汗，這樣表裡都會虛弱。病人因此會昏沉，像被矇住一樣，發出汗來纔好轉。這是因為發汗可以使表層肌膚和諧，而裡面的臟腑還沒有調和，所以才需要往下瀉。
治療疾病固然有權宜之變，但發汗和下瀉這兩種方法，絕不可顛倒。上面已經說過，邪氣在表層，應該先用發汗來解表。現在卻反過來往下瀉，結果病沒有好轉，又去發汗。往下瀉先虛了裡，再發汗就又虛了表，這樣一瀉一汗，表裡都虛了。雖然病人邪氣還沒侵入內臟，但元氣已經很虛弱了。他想發汗排出邪氣，但邪氣卻鬱結在表層，一時不能發散，因此就昏沉起來，像被東西蒙住一樣。
其所以冒者。以邪氣欲出而未得故也。冒家得汗出。則邪氣得泄而自愈矣。其所以然者。以汗出表和故也。表氣既和之後。方審其里有未和。然後下之可耳。觀此。則知表邪在所必解。若夫下與不下。須察其里之和與不和。非汗後必當下也。況未汗之前。可先下之乎。此長沙示人以平常顯易之法。
戒人勿顛倒錯誤也。
下之後。復發汗。必振寒脈微細。所以然者。以內外俱虛故也。
誤下之後。復發其汗。陽氣大虛。必振慄惡寒而脈見微細。其所以然者。以下之則胃中之陽氣已虛。汗之則表間之衛陽又損。致脈證皆見虛寒。故曰內外俱虛也。
下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。
白話文：
感冒的原因是邪氣想要排出卻無法出來，所以才會發病。如果能透過發汗讓邪氣排出，就能自然痊癒。這是因為發汗可以使表層氣血調和，表邪消退後才能觀察內里是否也已經調和，再決定是否要服用瀉藥。由此可知，表邪一定要先解除，至於要不要服用瀉藥，則需根據內里是否調和來決定，不能一味追求瀉下。更何況在發汗之前就服用瀉藥，更是不可取。這是長沙醫家教導人們使用簡單易懂的治療方法，避免大家顛倒錯誤。
服用瀉藥後又發汗，病人一定會出現脈象微細、畏寒的症狀，這是因為身體內外都虛弱所致。
如果誤服瀉藥後又發汗，陽氣會非常虛弱，病人一定會出現畏寒發抖、脈象微細的症狀。這是因為瀉藥會損傷胃中的陽氣，發汗又會消耗表層的衛陽，導致脈象和症狀都呈現虛寒，所以說內外都虛弱。
服用瀉藥後又發汗，白天煩躁不安、睡不著覺，晚上卻安靜，不嘔吐、不口渴，沒有表證，脈象沉細，身體沒有明顯發熱，可以用乾薑附子湯治療。
上文言下後復發汗。必振寒而脈微細。知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條之下後復汗。致晝日煩躁不眠。夜而安靜者。何也。蓋晝者。陽也。夜者。陰也。煩雖屬陽。而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛陽與營陰和協。則能安臥。陽虛而煩。陰盛而躁。故不得眠也。下而復汗。陽氣大虛。
陽虛則陰盛。晝則陽氣用事。且衛氣行陽二十五度之時。陽氣雖虛。尚能與陰爭。故晝日煩躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候。陰陽偏勝則陰陽爭。即易所謂陰凝於陽必戰。為其嫌於無陽之義也。夜則陰氣獨治。陽微不能與爭。故安靜也。發熱惡寒嘔逆者。太陽之表證也。嘔而寒熱者。
白話文：
上面說過，發汗之後又再次發汗，脈象必定虛弱細小，就知道這是內外陽氣都虛弱的表現。而這段話裡，發汗之後又再次發汗，導致白天煩躁失眠，晚上卻能安靜，這是為什麼呢？因為白天屬陽，晚上屬陰。煩躁雖然屬於陽，但躁動是陰氣過盛迫使陽氣的結果。衛氣和營氣相互協調，才能安然入睡。陽氣虛弱就會煩躁，陰氣過盛就會躁動，所以睡不著。發汗之後又再次發汗，說明陽氣非常虛弱。
陽氣虛弱，陰氣就會過盛。白天陽氣主事，而且衛氣運行在陽氣二十五度的時辰，陽氣雖然虛弱，但仍然能夠與陰氣抗衡，所以白天煩躁失眠。像夏季和冬季的兩個節氣，陰陽偏盛就會導致陰陽相爭，就像易經裡說的「陰凝於陽必戰」，是因為它忌諱沒有陽氣的意思。到了晚上，陰氣獨掌大權，微弱的陽氣無法與之抗衡，所以就能安靜入睡。發熱惡寒嘔逆，是太陽表證。嘔吐並且寒熱交替，也是同樣的道理。
少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑。則渴欲飲水。陽明熱邪入里。必渴欲飲水。至於邪在少陽。則或渴或不渴矣。不嘔不渴。則知病不在陽經矣。況無表證。身無大熱而脈見沉微。沉則陰寒在裡。微為陽氣大虛。故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。
乾薑附子湯方
乾薑（一兩），附子（一枚去皮生用）
上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。（義具注中）
大下之後。復發汗。小便不利者。亡津液也。勿治之。得小便利。必自愈。
大下之後復發汗。無他變證。但小便不利者。以汗下兩亡其津液。且陽虛而氣化不行也。且勿治之。恐利其小便。又下竭其津液而致變也。姑待其下焦真氣漸復。津回氣化。得小便利。必自愈矣。
白話文：
當邪氣侵犯少陽經時，如果太陽經的熱邪侵入臟腑，患者會感到口渴，想要喝水。陽明經的熱邪進入內裏，患者也一定會口渴，想要喝水。但當邪氣在少陽經時，患者可能會口渴，也可能不口渴。如果患者沒有嘔吐，也不口渴，就可以知道病症不在陽經。而且，如果患者沒有表證，身體也沒有發熱，但脈象卻是沉微，沉脈代表陰寒內阻，微脈代表陽氣虛弱，因此應該使用乾薑、附子來溫經復陽。
乾薑附子湯方劑
乾薑一兩，附子一枚（去皮生用）。
將以上兩味藥材放入水三升中，煮至一升，去渣，趁熱服用。（詳細的用法在註解中）
如果患者大下之後，又繼續發汗，小便不順利，這是因為津液損失了，不要治療。當小便通暢之後，病自然就會痊癒。
如果患者大下之後又發汗，沒有其他症狀，只是小便不順利，這是因為汗下同時損失了津液，而且陽氣虛弱，導致氣化失常。不要治療，因為擔心利其小便，又會繼續下竭其津液，造成病情變化。應該暫時等待下焦的真氣逐漸恢復，津液回歸，氣化正常，當小便通暢後，病自然就會痊癒了。
解說
這段文字主要闡述了少陽經病的症狀和治療方法。文章首先分析了邪氣在不同經脈上的表現，並根據症狀判斷病位。之後針對陽氣虛弱的病症，提出了使用乾薑附子湯溫經復陽的治療方案。文章還強調了津液損失的危害，以及不應該急於利尿的道理。
2. 中風誤下
太陽病。外證未解者。不可下也。下之為逆。欲解外者。宜桂枝主之。
未言誤下之逆。先申下早之禁。以致其叮嚀戒警之意也。夫太陽中風。其頭痛項強。發熱惡寒自汗等表證未除。理宜汗解。慎不可下。下之於理為不順。於法為逆。逆則變生而邪氣乘虛內陷。結胸痞硬。下利喘汗。脈促胸滿等證作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝湯主之。無他法也。
太陽病。先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故知在外。當須解外則愈。宜桂枝湯主之。
中風本應解肌。不當發汗。即用桂枝湯。亦有如水流漓而病不除者。況前條亦有初服桂枝湯而反煩不解。必待先刺風池風府。使風邪得泄。然後卻與桂枝湯則愈者。可見表證未解。未可遽用他法也。醫見汗後不解。疑其邪已入里。而復下之。仍見脈浮而不愈者。何也。因脈浮為風邪在外。
白話文：
太陽病，若外在症狀尚未解除，則不應使用下法治療。下法的使用會違反治療原則，若想要解除外在症狀，應該使用桂枝湯來進行治療。
這段話強調了在太陽病的情況下，如果頭痛、項強、發熱、畏寒和自汗等表徵還未消除，應當採用發汗的方式來治療，而不是使用下法。下法的做法違反了治療原則，可能會導致病情轉變，引發如結胸、痞硬、腹瀉、喘息、出汗和脈搏加速等症狀。
因此，首先應該解除外在的病邪，若要解除外在的病邪，應使用桂枝湯進行治療。這是唯一的治療方法。
如果在發汗後病狀仍未改善，接著再使用下法治療，即使脈象浮現（表示病邪仍在體表），但仍然使用下法，這情況通常不會改善病情。當脈象呈現浮現的狀態，表示病邪仍處於體表，此時應該使用發汗的方式來治療，這樣纔有可能痊癒。
醫學上有一種看法認為，對於太陽病，本應使用桂枝湯來解開肌肉，而非發汗。即使是使用桂枝湯，也可能出現像水一樣流走而沒有治療效果的情形。此外，也有初次服用桂枝湯反而更煩躁不解的情況，必須先針刺風池和風府，讓風邪得以排出，之後再服用桂枝湯才能痊癒的例子。這表明，在外在症狀未解除的情況下，不宜立即使用其他治療方法。
如果醫師觀察到發汗後病情仍未改善，並懷疑病邪已經進入體內，然而再次使用下法治療，但脈象仍然浮現而不見好轉，這可能是因為脈象浮現代表風邪仍在體表。
不應反下之。下之而不愈者。以藥不中病。故令不愈也。今以脈仍浮。故知邪尚在外。幸而猶未陷入也。當須仍解其外邪則愈矣。宜以桂枝湯主之。
太陽病。下之後。其氣上衝者。可與桂枝湯。方用前法。若不上衝者。不可與之。
太陽中風。外證未解之時而誤下之。則胃氣虛損。邪氣乘之。當內陷而為痞為結。下陷而成協熱下利矣。以下後而其氣上衝。則知外邪未陷。胸未痞結。當仍從外解。可與桂枝湯。不須加減。悉照前方服法可也。若其氣不上衝者。恐下後邪或內入。胃氣已傷。將有逆變。尚未可知。桂枝湯不可與也。姑待其變。然後隨證治之可耳。
白話文：
不應該反覆使用下瀉的方法。如果使用下瀉方法卻不見好轉，說明藥物不對症，所以才會導致病症沒有好轉。現在脈象仍然浮，說明邪氣還在體表，幸好尚未侵入內部。應該繼續解表，這樣就能痊癒。可以用桂枝湯來治療。
太陽病，使用下瀉方法後，如果出現氣往上衝的現象，可以服用桂枝湯，方法與之前相同。如果沒有出現氣往上衝的現象，就不能服用桂枝湯。
太陽中風，外在症狀尚未消除就誤用下瀉方法，會導致胃氣虛損，邪氣趁虛而入，就會導致內陷形成痞塊，或下陷導致發熱腹瀉。如果下瀉後出現氣往上衝的現象，說明外邪尚未內陷，胸部沒有形成痞塊，應該繼續從外解表。可以用桂枝湯治療，不需要加減藥物，按照之前的用法服用即可。如果沒有出現氣往上衝的現象，擔心下瀉後邪氣可能會進入內部，胃氣已經受損，將會有逆轉變化，目前還無法確定。桂枝湯不能服用，暫時觀察變化，然後根據具體症狀進行治療即可。
辨誤，條辨及尚論。皆曰以桂枝湯加入前下藥內。則表邪外出。里邪內出。即用桂枝大黃湯之互詞也。不知彼太陰條下。因本太陽病。誤下而致腹滿時痛。故屬太陰。雖然屬太陰。而未離太陽。故仍以桂枝湯解表。又以脾陰受傷。故倍加芍藥。直至大實痛者。已兼陽明。方用桂枝加大黃湯以兼攻其胃實耳。
豈此條可比。今以下之而但其氣上衝。未生他變。已屬倖免。寧可再用從前下藥。使一誤再誤耶。恐有識者必不以為然也。
太陽病。桂枝證。醫反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃連黃芩湯主之。
白話文：
有些醫書說，在桂枝湯裡加入前下藥，可以讓表邪外出，里邪內出，其實這就是桂枝大黃湯的用法。但他們不明白，太陰條下是因為原本的太陽病誤下導致腹滿時痛，所以歸屬太陰。雖然歸屬太陰，但尚未完全脫離太陽，因此仍要使用桂枝湯來解表。又因為脾陰受傷，所以要加倍芍藥。如果病人已經出現大實痛，就代表已經兼有陽明症狀，這時候就要使用桂枝加大黃湯，兼顧攻治胃實。
現在的情況和那些書上所說的完全不同，病人只是氣上衝，尚未出現其他變化，已經算是不幸中的大幸。為何還要再用前下藥，讓錯誤一再發生呢？相信有識之士一定不會認同這樣的做法。
太陽病，出現桂枝症，醫生卻反過來用下藥，導致腹瀉不止，脈搏快速，代表表邪尚未解除。如果病人同時出現喘息和出汗，就要用葛根黃連黃芩湯治療。
桂枝證。風傷衛也。反下之。不汗解而反誤下之也。利遂不止。因誤下之故。熱邪隨之而內犯也。脈促者。非脈來數。時一止復來之促也。即急促亦可謂之促也。促為陽盛。下利則脈不應促。以陽邪熾盛。故脈加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若協熱下利之表裡俱不解。
及陽虛下陷。陰邪上結而心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗出者。經脈別論云。太陽臟獨至。厥喘虛氣逆。是陰不足。陽有餘也。蓋邪熱上盛。故脈促而氣喘也。汗出。汗自出也。若陰脈弱而汗自出。猶是桂枝證也。今脈促汗出而表未解。則知為誤下之變。邪氣已誤越陽明之境矣。
白話文：
桂枝證：誤下之變
桂枝證，指的是風邪侵犯衛氣，導致的疾病。一般情況下，應該使用發汗的方法治療。如果患者沒有發汗，反而誤用下瀉的方法，就會導致病情加重，出現腹瀉不止的症狀。這是因為誤用下瀉藥導致體內熱邪隨著藥效向下走，進而內犯身體。
脈促，並不是指脈搏跳動得快，而是指脈搏跳動時，時而停頓，時而再跳動，這種間歇性的跳動就是「促」。 脈促也稱作急促，表示陽氣盛。一般來說，腹瀉時脈搏不應該出現促的現象，因為陽邪熾盛才會使脈搏加急促。所以，脈促說明邪氣仍在表層，尚未解開。
然而，這與「協熱下利」的表裡俱不解的情況不同。協熱下利指的是外感熱邪與內傷脾胃的熱邪同時存在，導致表裡都未解。
陽虛下陷，指的是陽氣不足，導致身體向下陷落，而陰邪則上結於心下，形成痞硬。因此，此症狀主要表現為表症，而非裏症。
喘而汗出，根據《經脈別論》記載，太陽經獨至，厥喘虛氣逆，這是因為陰氣不足，陽氣有餘。由於邪熱上盛，所以脈促且氣喘，汗出也是因為邪熱上盛，汗液自然排出。如果陰脈虛弱，汗液自行排出，仍然屬於桂枝證。
現在患者出現脈促、汗出，但表症未解，就說明這是誤下之變，邪氣已經誤入陽明經的範圍。
喻氏所謂太陽熱邪。未傳陽明之經。已入陽明之腑矣。所謂桂枝湯不中與也。故以葛根解陽明之表。芩連清邪熱之盛。而和之以甘草者。所以撫定中州也。
葛根黃連黃芩湯方
葛根（半斤），黃連（三兩），黃芩（二兩），甘草（二兩炙）
上四味。以水八升。先煮葛根減二升。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。
太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁湯主之。
白話文：
喻氏所說太陽熱邪，尚未傳入陽明經，卻已經進入陽明腑了。所以說桂枝湯不適合使用。因此用葛根來解陽明之表，黃芩、黃連來清熱邪之盛，並以甘草調和，用來穩定中焦。
葛根黃連黃芩湯方
葛根（半斤），黃連（三兩），黃芩（二兩），甘草（二兩，炙）
將以上四味藥材，用水八升，先煮葛根，至水減至二升後，再加入其他藥材，煮取二升，去渣，分溫服，一日兩次。
太陽病，服瀉藥後出現微喘，是因為表症未解之故。可以用桂枝加厚朴杏仁湯治療。
此亦犯誤下之禁而脈不言促。雖喘而微。此變逆之小而輕者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。以風邪仍在太陽。故仍用桂枝。又以誤下則胃受傷而中氣逆滿。故用厚朴之辛溫以下氣。微喘則邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺氣也。
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內。加厚朴二兩。杏仁五十個。余依桂枝湯法。喘家作桂枝湯。加厚朴杏子佳。
此示人以用藥之活法。當據理合法加減。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之劑。而遇有氣逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。
白話文：
這也是犯了誤下禁令，脈象卻沒有急促，雖然喘息，但很輕微。這是逆變輕微的表現。之所以會導致這種情況，是因為表邪尚未解除而妄下藥造成的。由於風邪仍然停留在太陽經，所以仍然要用桂枝。又因為誤下藥會傷胃，導致中氣逆滿，所以用厚朴的辛溫性來降氣。輕微喘息是因為邪氣壅塞上焦，所以用杏仁的苦辛性來利肺氣。
桂枝加厚朴杏仁湯方：
在桂枝湯方中，加入厚朴二兩，杏仁五十個，其他藥物按桂枝湯方法使用。凡是喘息的病人，用桂枝湯加厚朴杏仁效果最好。
這說明了用藥的活法，應該根據道理和法則加減藥物，不可隨意背離道理妄加藥物。凡是使用桂枝解肌的藥物，遇到氣逆喘急的併發症，都是邪氣壅塞上焦。因為胃是水穀的海洋，肺是呼吸之門，如果氣機不暢，就不能流通宣佈，所以必須加入厚朴和杏仁才好。杏子就是杏仁，以前有人把「佳」字誤寫成「仁」字，是不對的。
太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。
成注云。下條太陽病。下之。其脈促不結胸者為欲解。此條下後脈促而復胸滿。則又不得為欲解矣。蓋由下後陽虛。表邪漸入而客於胃中。故與桂枝湯以散客邪。通行陽氣也。此說最為近理。尚論謂誤下脈促。與上條同。以無下利不止。汗出等證。但見胸滿。則陽邪仍盛於陽位。
此論恐未愜仲景之旨。稍不如成氏之說矣。何也。觀下文云。若微惡寒者。即於方中加附子。則知早已屬下後陽虛之證矣。焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎。蓋同一誤下脈促。上條多一下利不止。但因喘汗而知其為陽盛。尚用芩連清熱。此條少一下利不止。但因胸滿而即知其為陽虛。
白話文：
這個說法可能沒有完全符合仲景的本意，不如成氏的解釋。為什麼呢？看下文就知道了，如果病人還有輕微的惡寒，就在方子中加入附子，這就說明病人已經是瀉下之後陽氣虛弱的狀態了，怎麼能說陽邪仍然盛於陽位呢？其實都是因為錯誤瀉下導致脈搏急促。上條多是瀉下不止，但因為喘汗而知道是陽氣盛，所以用黃芩、黃連清熱。這一條則少瀉下不止，但因為胸滿就知道了是陽氣虛。
總結
這段文字主要討論了太陽病下後脈促胸滿的病症，以及不同醫家對病因和治療方法的理解。成注認為是陽虛導致外邪侵入胃中，而尚論則認為是陽邪仍然盛於陽位。作者則認為成氏的解釋更符合仲景的本意，因為下文提到用附子治療，說明病人已經是陽虛的狀態。
非唯不用寒涼。抑且於桂枝湯中。減去芍藥者。以桂枝湯中之芍藥。原因陰弱汗自出。故用之以益陰斂液。扶陰氣之孱弱也。非邪入胸滿。陽虛者之所宜。故去之耳。可見胸滿一證。雖未成痞結。而近於痞結矣。所以下早熱入。致結胸而硬痛者。可與大陷胸。及大黃黃連瀉心湯。
其心下氣痞者。皆下後胃陽虛損。陰邪上逆。搏結而成。即下章所云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。故諸瀉心湯中。皆以乾薑黃連並用。以開其堅凝之痞結。及內經熱因寒用之法也。故此條以桂枝去芍藥。以解散陽邪。流通陽氣。治下後陽虛之脈促胸滿。若增微惡寒。
白話文：
不僅不應該使用寒涼的藥物，而且在桂枝湯中減少芍藥的使用也是有道理的。因為桂枝湯中的芍藥是為了補益陰氣、收斂津液，用來治療陰氣虛弱、自汗的症狀。但對於胸滿的症狀，如果陽氣虛弱，就不適合使用芍藥。所以要去除芍藥。由此可見，胸滿的症狀雖然還沒有形成痞塊，但已經接近於痞塊了。因此，如果熱邪早期入侵，導致胸部結塊而硬痛，可以用大陷胸湯和黃連瀉心湯來治療。
至於心下氣痞的患者，大多是因為瀉後胃陽虛損、陰邪上逆，而形成痞塊。就像下一章所說的那樣，這不是熱邪導致的，而是胃中虛弱，客氣上逆，所以導致胸部硬痛。因此，在所有瀉心湯方劑中，都使用乾薑和黃連一起使用，來疏通堅硬的痞塊。這也是《內經》中“熱因寒用”的法則。所以，這一條方劑用桂枝去芍藥，目的是散解陽邪，流通陽氣，治療瀉後陽虛導致的脈促胸滿。如果患者出現輕微的惡寒症狀，則需要進行調整。
則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯方內。去芍藥一味。余依桂枝湯法。
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內。去芍藥加附子。
太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者必咽痛。脈弦者必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者必欲嘔。脈沉滑者協熱利。脈浮滑者心下血。
此條詳言誤下之脈證。以盡其變。見病在太陽。決無可下之理也。前條脈促。以喘汗而知其為陽邪上盛。故用芩連以徹其熱。次條同一脈促。以胸滿而知其為下後陽虛。表邪入客於胸中。將成結胸。故仍用桂枝去芍藥以散陽邪。此條亦下後脈促。既不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。
白話文：
則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。
如果陽氣大虧，就會導致陽氣無法抵禦外邪，陽虛就會產生外寒。因此要加附子來溫暖經絡，恢復陽氣。
桂枝去芍藥湯方
這個方子是在桂枝湯的基礎上，去除芍藥一味藥。其他部分依照桂枝湯的組成和用法。
桂枝去芍藥加附子湯方
這個方子是在桂枝湯的基礎上，去除芍藥，並加入附子。
太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者必咽痛。脈弦者必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者必欲嘔。脈沉滑者協熱利。脈浮滑者心下血。
這段文字詳細說明瞭誤下之後的脈象變化，涵蓋了各種可能的情況。如果患者身患太陽病，誤服瀉藥，脈象表現為促而不結胸，這說明病邪已經想要消退。脈象浮者，則必然會出現結胸症狀。脈象緊者，必然伴隨咽喉疼痛。脈象弦者，必然兩側肋骨會感到緊縮。脈象細數者，說明頭痛尚未緩解。脈象沉緊者，必然想嘔吐。脈象沉滑者，會出現發熱腹瀉。脈象浮滑者，則會出現心下有血的症狀。
此條詳言誤下之脈證。以盡其變。見病在太陽。決無可下之理也。前條脈促。以喘汗而知其為陽邪上盛。故用芩連以徹其熱。次條同一脈促。以胸滿而知其為下後陽虛。表邪入客於胸中。將成結胸。故仍用桂枝去芍藥以散陽邪。此條亦下後脈促。既不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。
這段文字說明瞭在太陽病下之後，出現各種脈象的變化，以及應對措施。由於太陽病本身是陽氣不足引起的，所以決不可輕易使用瀉藥。先前提到脈象促，伴隨喘汗，說明是陽邪上盛，因此需要使用黃芩、黃連來清熱解毒。接下來又提到脈象促，伴隨胸滿，說明是誤下之後陽氣虛弱，外邪入侵胸中，將形成結胸。因此，仍需使用桂枝去芍藥湯來散解陽邪。這段文字也提到，如果誤下之後脈象促，但既不表現為喘汗，也不表現為結胸，說明病邪已不至於上盛，也不至於陷於內，則需要根據其他症狀進行治療。
脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若誤下之後。脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分而為結胸矣。若下後脈見緊者。則下後陽虛。裡寒已甚。夫膀胱者。足太陽寒水之腑也。足少陰腎者。
足太陽寒水之臟也。故太陽與少陰表裡而為一合也。誤下之後。陽虛陰盛。下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。何也。靈樞經脈篇云。足少陰之脈。其直者從腎上貫膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。是動則病舌乾咽腫。嗌乾及痛者是也。弦為東方木氣。肝膽之病脈也。
白話文：
脈搏雖快，但陽氣中的邪氣已無法造成危害，說明邪氣將要衰退，所以身體想要解脫。這是誤下藥後僥倖的情況。如果誤下藥後脈搏仍然浮，說明表邪很盛，並未減弱，將會趁著誤下藥造成的脾胃虛弱，侵入上焦清陽部位，形成結胸症。如果誤下藥後脈搏緊，說明下藥後陽氣虛弱，裡寒加重。膀胱是足太陽寒水的腑，腎是足少陰寒水的臟，因此太陽與少陰表裡相合。誤下藥後，陽氣虛弱，陰氣盛，下焦的虛陽被少陰的陰寒逼迫，沿經脈上衝，必會引起咽喉疼痛。這是因為靈樞經脈篇記載，足少陰經脈直行向上，穿過膈肌，進入肺臟，沿著喉嚨，環繞舌根，所以經脈運行不暢就會出現舌乾、咽喉腫、咽乾疼痛的症狀。弦脈是東方木氣，是肝膽疾病的脈象。
下後而見弦脈。則知邪犯少陽之經矣。經脈篇謂足少陽之脈。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。素問熱論云。其脈循脅絡耳。故胸脅痛而耳聾。所以知其邪入少陽也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。
則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下里虛。熱邪陷入。虛熱相協。中氣失守。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為協熱下利也。脈法云。浮為在表。滑主痰食。似與血分無涉。然誤下里虛。若兩尺浮滑者。則邪熱下走。陰分受傷。
白話文：
如果病人服藥後，脈象呈現弦脈，就說明邪氣侵犯了少陽經。
《經脈篇》記載，足少陽經脈穿過膈肌，連接肝臟，屬於膽經，沿著脅肋內側運行，從氣街穴出來。當少陽經氣血運行不暢時，病人會出現口苦、愛嘆氣、心脅疼痛，不能翻身等症狀。
《素問·熱論》說，少陽經脈沿著脅肋與耳朵相連，因此胸脅疼痛還會伴隨耳聾。所以通過這些症狀可以判斷邪氣侵入了少陽經。
如果脈象細而數，細則表示虛弱，數則表示熱。病人服藥後陽氣虛弱，上衝頭部，因此頭疼沒有停止。
如果脈象沉而緊，則說明服藥後陽氣虛弱，導致下焦的陰邪上逆，出現嘔吐的症狀。沉脈表示病邪在裡，沉脈主治下焦病症；滑脈表示陽氣活動，滑脈主治裡實病症。
誤下里虛是指服用藥物後，本應補虛的藥物卻導致了脾胃虛弱。熱邪由此趁虛而入，與虛熱相互作用，導致中氣不足，水穀下降，隨着誤下藥物的趨勢，必然會出現熱邪下瀉的症狀。
《脈法》說，浮脈表示病邪在表，滑脈表示痰食，似乎與血分無關。但是如果誤下里虛，兩尺脈呈現浮滑，則說明熱邪已經下降，傷及了陰分。
故必下血也。
辨誤，尚論謂脈浮句。當增一促字。其浮字貫下四句。言浮而促者。浮而緊者。浮而弦者。浮而細數者為是。因論中省一個促字。三個浮字。後之讀者遂眩。未知從何考訂。豈別見之於他本歟。抑不過出之臆見歟。吾恐仲景之文。反復詳密。猶恐後人不悟。豈故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。
太陽病。外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
外證未除。一誤下之。已足致變。況數下之乎。頻數下之。焉有內氣不虛者乎。裡虛而邪熱內陷矣。正氣既虛。則不能卻邪外出。邪氣既陷。亦不能自出還表。中氣虛而無以內守。邪熱陷則勢必下攻。以虛協熱。故下利不止也。協。合也。同也。言但熱不虛。但虛無邪。皆不足以致此也。
白話文：
因此，必然會出現血下瀉的現象。
糾正錯誤，尚論中提到「脈浮」一詞，應該在「浮」字前加上一個「促」字。這個「浮」字貫穿接下來的四句，指的是「浮而促」、「浮而緊」、「浮而弦」、「浮而細數」。論中省略了一個「促」字，導致三個「浮」字讓後人感到困惑，不知道從何考證。難道其他版本有不同的記載嗎？還是僅僅是個人臆測？我擔心仲景的著作，反复推敲、细致入微，仍然擔心後人理解不了，怎么会吝啬这三四個字而省略掉呢？再者，下文「浮滑」中的「浮」字並沒有省略，这是为什么呢？
太陽病，外在症狀還沒消除就多次服用泻药，導致身体虛弱，並且出現腹瀉，腹瀉不止，心下痞硬，表里不相协调，可以用桂枝人參湯來治療。
外在症狀未除就用泻药，已經足以導致病情變化，何況多次服用呢？頻繁服用泻药，怎么可能体内气血不虛弱呢？內裡虚弱，邪热入侵，正气虚弱，无法抵抗邪气，邪气入侵，也不能自行退回到体表，中气虚弱，無法守住內裡，邪热入侵，必然會向下攻击，虚弱的身体与邪热相合，因此腹泻不止。協，合也，同也，意思是說，只有邪热，沒有虛弱，或者只有虛弱，沒有邪气，都不足以造成這種病症。
熱邪協虛。中氣不守。津液下奔。循其誤下之勢。利遂不止。致胃中陽氣虛竭。故陰氣上逆。堅結於胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。舊注皆以正虛邪實解之。正虛固不必言。邪實則熱邪實於裡矣。豈反有參朮乾薑之用耶。不知證雖協熱而下利。胃又因下利而陽虛。下利則熱邪下走。
陽虛則陰邪上逆。故心下痞硬也。甘草瀉心湯條內。明言此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。所以下文有心下痞。無陽則陰獨之論。此誤下成痞。一貫之理也。表不解者。以外證未除而言也。里不解者。以協熱下利。心下痞硬而言也。若欲表裡兩解。則桂枝湯不中與也。
白話文：
由於體內有熱邪，又加上身體虛弱，導致中氣無法守住，津液向下流失。顺着這種向下流失的趋势，腹泻便止不住，导致胃中阳气耗竭，阴气上逆，在胃中凝结，从而形成痞硬。心下指的是胃所在的部位，因为胃位于心脏之下。以前的一些注解都用正虚邪实来解释这种病症，正虚固然不必多说，邪实就是指里热邪实。难道真的可以用人参和干姜来治疗吗？不知道虽然症状是热邪导致腹泻，但胃又因为腹泻而阳气虚弱。腹泻会导致热邪向下走，阳气虚弱则会导致阴邪上逆，所以才会出现心下痞硬。甘草泻心汤的条文中明确说明，这不是结热，而是因为胃中虚弱，客气上逆，才导致硬结。因此，下文中提到心下痞，无阳则阴独的论述。这种误向下导致痞硬，是一个贯穿始终的道理。表不解指的是外证没有去除，里不解指的是热邪导致腹泻，心下痞硬。如果想要内外兼治，那么桂枝汤就不适合了。
當以桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方
桂枝（四兩），甘草（四兩），白朮（三兩），人參（二兩），乾薑（三兩）
上五味。以水九升。先煮四味取五升。內桂更取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。
以桂枝甘草為君者。桂枝所以解衛分之陽邪。以外證未除故也。甘草所以緩虛痞之堅結。救中土之崩陷。猶甘草瀉心之義也。臣之以參朮所以補正氣之虛。救下利之不止也。然脾胃之虛寒。中焦之痞結。以及不止之下利。非以溫熱守中之乾薑佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍藥者。
白話文：
這時要用桂枝人參湯來治療。
桂枝人參湯的藥方如下：桂枝四兩、甘草四兩、白朮三兩、人參二兩、乾薑三兩。
將以上五味藥材用九升水先煮桂枝、甘草、白朮、人參四味，煮到剩下五升，再加入乾薑，煮到剩下三升，去渣，溫溫喝下一升，一天喝兩次，晚上再喝一次。
這個方子以桂枝和甘草為主藥，桂枝可以解表，因為外證還沒完全消失。甘草可以緩解虛痞堅結，拯救中土崩陷，如同甘草瀉心湯的功效。人參和白朮是臣藥，可以補益正氣，止住下利。但因為脾胃虛寒，中焦痞結，加上下利不止，所以需要用溫熱守中焦的乾薑來輔佐，才能發揮奇效。方中沒有用芍藥的原因是…
蓋桂枝湯中之芍藥。以陰弱汗自出。故用之以斂營氣而收陰液者也。誤汗者宜之。誤下而表邪未解者。不可與人參並用也。雖名曰桂枝人參湯。實桂枝人參理中湯也。以其辛溫而能解散外邪。溫補而能守中消痞。故為兩解表裡之劑云。
太陽病。二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。
二三日。表邪未解。將入里而未入里之時也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此。則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。
白話文：
發病兩三天，表邪還沒有解除，正要入裡但還沒入裡的時候。不能躺下，只想坐起來，這是邪氣擾動，坐立不安的表現。如果出現這樣的情況，就說明邪氣已經在胸部陽位了。因為邪氣還沒進入胃，所以心口部位必定會有結塊。這裡的“必”字，是肯定的語氣。雖然本文沒有提到治療方法，但根據道理推斷，這就屬於[梔子豉湯]的症狀。如果這種情況下脈象微弱，就說明身體正氣虛寒，更不能用下瀉藥。
而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱而下利者乎。此所以重以為戒也。前條誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結胸。
均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與前條不甚相遠也。可見發於陽者而亦痞亦結。是終無一定之例也。但當以寒熱虛實為準則可耳。
白話文：
如果反覆瀉下，但腹瀉卻一直止不住，那麼病邪就會陷入體內，無法乘勢向下排出，最終會在胸中形成硬結。如果連續三天瀉下，腹瀉仍未停止，第四天又再次瀉下，就會犯下兩次錯誤。這樣不僅傷及中氣，導致中氣不固，還會使胃氣下陷，虛弱而伴隨發熱，進而引起腹瀉。因此，必須嚴加戒慎。之前提到誤瀉導致腹瀉不止，是因虛寒而形成痞硬。現在說的是誤瀉導致腹瀉停止，也是因虛寒而形成胸部結塊。
這兩種情況都是太陽經氣未解的表現，一個是痞，一個是結，看似虛實有別。但脈象微弱，而且本身就有寒氣的人，就不能完全用實熱來治療。協熱二字，與前文所說的誤瀉腹瀉不止的症狀，其實差別不大。由此可見，陽氣發病，既可能出現痞，也可能出現結，並沒有固定的病理模式。治療時，應該以寒熱虛實為準則即可。