《傷寒溯源集》~ 卷之一 (5)
卷之一 (5)
1. 中風誤吐
太陽病。當惡寒發熱。今自汗出。不惡寒發熱。關上脈細數者。以醫吐之過也。一二日吐之者。腹中飢。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以醫吐之所致。此為小逆。病在太陽。自當惡寒發熱。今自汗出而不惡寒。已屬陽明。然陽明當身熱汗出。不惡寒而反惡熱。
今不發熱。及關上脈見細數。則又非陽明之脈證矣。其所以脈證不相符合者。以醫誤吐而致變也。夫太陽表證。當以汗解。自非邪在胸中。豈宜用吐。若妄用吐法。必傷胃氣。然因吐得汗。有發散之義寓焉。故不惡寒發熱也。細則為虛。數則為熱。誤吐之後。胃氣既傷。津液耗亡。
虛邪誤入陽明。胃脘之陽虛躁。故細數也。關上者。蓋指右關而言也。即脈要精微論所謂附上。右外以候胃。內以候脾也。右關本以候脾胃。而關上則兼指氣口也。何以知其指氣口乎。五臟別論曰。氣口何以獨為五臟主。曰胃者。水穀之海。六腑之大源也。五味入口。藏於胃以養五臟氣。
氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味。皆出於胃。變見於氣口也。此以誤吐損胃。故知關上兼指氣口而言也。一二日邪在太陽之經。因吐而散。故惡寒發熱之表證皆去。雖誤傷其胃中之陽氣。而胃未大損。所以腹中猶飢。然陽氣已傷。胃中虛冷。故口不能食。陽明篇首云。能食者為中風。
不能食者為中寒。蓋有陽氣則能納能消。無陽氣則不能消納也。三四日則邪已深入。較前已不同矣。若誤吐之。損胃尤甚。胃氣虛冷。狀如陽明若中寒不能食。故不喜糜粥也。及胃陽虛躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虛冷不化。朝則陽氣隆而猶能受納。暮則陰氣盛而脹滿。
故上逆而吐也。此雖因誤吐致變。然表邪既解。無內陷之患。不過當溫中和胃而已。此為變逆之小者也。不若誤汗誤下火劫之變尤大也。此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數。數為熱之一節互看。此以誤吐傷胃。陽氣衰微。陽虛脈數。不能消穀而吐。彼以誤汗陽虛胃冷。
客熱不能消穀而吐也。
太陽病。吐之。但太陽病當惡寒。今反不惡寒。不欲近衣。此為吐之內煩也。再言誤吐之變。所以反復申明上條之義也。言太陽表證。本當惡寒。今反不惡寒。且不欲近衣者。恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也。其所以然者。以吐後外邪雖去。而胃氣虛損。其虛陽在內原屬陽明之虛邪作煩故也。
2. 中風誤汗
太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮小便不利。微熱消渴者。與五苓散主之。
此條當作兩截解。發汗後大汗出二句。乃一條誤汗之總領。自胃中干。至胃氣和則愈。是誤汗之虛邪犯胃。故不須立治。但飲水而使胃和則愈。自脈浮小便不利。至五苓散主之。是邪氣未曾犯胃。因太陽之經邪。誤汗而犯太陽之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太陽中風。
當用桂枝。取微似汗以解之。乃為正治。此曰發汗。則非解肌矣。又曰大汗出。非誤用麻黃。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液乾枯。致燥熱而煩。不得眠者。經云。胃不和則臥不安也。胃中乾燥而煩。故欲得飲水也。曰少少與之者。恐大汗出後。胃中陽氣已虛。
不能消水而為水逆故也。如得水之後。津回氣復。胃氣和調則愈矣。若大汗出後。其脈浮而小便不利者。又非入胃之虛邪矣。夫脈浮本為風邪在表。此已發其汗而大汗出矣。豈表邪猶未解耶。所謂脈浮者。蓋因誤汗亡陽。真陽失守。虛火上浮。故脈見浮耳。亡陽則命門無火。
下焦無氣化之用。所以小便不利也。虛陽浮越於上。故微熱而消渴也。消渴者。飲水無度也。陽虛則下焦無火。氣化不行。無蒸騰之用。則下焦之氣化不升。而上焦無津液之潤。與厥陰首條之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦腎藏蒸騰之氣。四苓以沛其上焦肺家氣化之功。
則三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此條當與中篇發汗已。脈浮數煩渴條互看。
辨誤，成注以脈浮為表邪未解。固屬不知者之謬解。而尚論亦取方氏脈轉單浮。為邪見還表。五苓散導濕滋乾等語。作一串講。而謂脈見單浮。為邪還於表。脈浮本當用桂枝。何以變用五苓耶。以熱邪得水。雖不全解。勢必衰其大半。邪既還表。其熱亦微。兼以小便不利。證成消渴。
則腑熱全具。故不從單解而從兩解。凡飲水多而小便少者。謂之消渴。裡熱熾盛。何可復用桂枝之熱。故導濕滋干清熱。唯五苓有全功耳。愚竊謂汗既大出。豈有表邪尚在之理。既云證成消渴。腑熱全具。邪氣入腑。焉有還表之時。且云消渴之裡熱熾盛。以桂枝尚憚其熱而不可復用。
然則五苓散中之肉桂。又能滋干清熱否耶。若以桂枝湯為單解。五苓散為兩解。是誤認五苓散之桂為桂枝矣。不知五苓散方中。原云桂去粗皮半兩。桂枝湯固為解表而設。然五苓散中之桂。豈亦能解表耶。假使五苓散中亦果用桂枝。則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用。
以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶。若此。毋怪其太陽中篇。傷寒發汗已。脈浮數煩渴條下。五苓散注中。有術用蒼。桂用枝之謬語。良可嘆也。義詳五苓散方論中。此不多贅。
太陽病。發汗。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。
太陽中風。本衛不和而毛孔不閉。營陰弱而不能內守。所以陽浮熱自發。陰弱汗自出也。而又誤發其汗。遂至衛陽愈疏而不能外固。營陰愈弱而汗漏不止也。如此。非唯病不能除。而亡陽之變生矣。惡風乃陽虛生外寒。非尚論所云為風所襲也。以衛陽不密。腠理空疏不能任受風寒。
雖無風而亦畏惡也。小便難。亦非津液外泄而不下滲也。蓋衛外之陽。即下焦真陽之所升發者也。汗漏不止而陽氣散亡於外。則真陽敗泄於內。命門無火。三焦不能施化。氣化不行。故膀胱之水道不利也。四肢微急。難以屈伸者。素問陽明脈解云。四肢為諸陽之本。靈樞終始篇云。
陽受氣於四肢。陰受氣於五臟。邪客篇云。衛氣者。出其悍氣之慓疾。而行於四末分肉皮膚之間而不休者也。此因誤汗亡陽。而陽氣不能充於四肢故也。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。無陽氣則筋寒而拘攣。故微急而難以屈伸也。若此者。是犯誤汗亡陽之逆也。
當隨證治之而桂枝湯不中與也。故以桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內。加附子一枚。炮去皮。破八片。余依前法。
此方於桂枝湯全方內加附子者。故多一加字。傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯。芍藥已去。非桂枝全湯。乃另是一方。故無加字。
太陽病。發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。
尚論取方氏之說。謂此條為誤服大青龍。因而致變者立法。誤矣。大凡汗多亡陽。及三陰無陽之證。皆以附子溫經復陽。乃治之大經。理之自然。一定之法也。豈獨一青龍之誤為然哉。其所以疑之者。蓋以太陽下篇之誤服大青龍。而致厥逆筋惕肉瞤之變者。亦以真武湯救之之故也。
然服桂枝湯而強逼其汗。遂可使如水流漓。亡陽致變矣。況於麻黃大青龍。以及火劫乎所以謂之發汗。而不曰解肌也。汗出不解仍發熱者。非仍前表邪發熱。乃汗後亡陽。虛陽浮散於外也。若仍因表邪發熱。焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎。觀長沙立治。義自明矣。此所謂心下悸者。
非心悸也。蓋心之下。胃脘之上。鳩尾之間。氣海之中。靈樞謂膻中為氣之海也。誤汗亡陽。則膻中之陽氣不充。氣不得伸而呼吸不利。所以築築然跳動也。蓋因汗多則陽虛。陽虛則龍火上炎。無根失守。扇動君火。故心下若怔忡之狀。頭旋眩暈。身體為之瞤動也。振振欲擗地。
前注家皆置之不解。而方氏引毛詩注云。擗。拊心也。言拊心而無可奈何也。若此。是拊心而非擗地矣。喻氏謂汗出過多。衛氣解散。其人似乎全無外廓。故振振然四顧彷徨。無可置身。欲闢地而避處其內。汗多亡陽。欲入土中。避虛就實也。愚謂此論又覺過於深求。不能無穿鑿之病。
以意解之。則振振欲擗地者。即下文所謂發汗則動經。身為振振搖之意。言頭眩而身體瞤動。振振然身不能自持而欲仆地。因衛分之真陽喪亡於外。故命門之龍火飛越於上。與誤服大青龍之變無異矣。焉得不以真武湯收其散失之陽。導使歸源。令龍潛海底。方得波恬浪息也。
故以真武湯主之。（方見青龍湯下）
發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝加芍藥生薑各一兩。人參三兩。新加湯主之。
此本中風而以麻黃湯誤發其汗。遂使陽氣虛損。陰液耗竭。不能充灌滋養。故身疼痛而脈沉遲。非傷寒脈浮緊而身疼痛之可比也。浮緊則知其表邪未解。沉遲則知其陽氣已虛。陰陽應象論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。生氣通天論云。聖人陳陰陽而筋脈和同。此以誤汗亡陽。
無以噓培筋骨。所以身疼痛。故仍以桂枝湯和解衛陽。因誤汗之後。多加芍藥之酸收。以斂營陰之汗液。生薑以宣通其衰微之陽氣。人參以扶補其耗散之元真。故名之曰桂枝新加湯。然身疼痛而脈沉遲皆無陽之證。而不加附子以溫經復陽者。以未如肉瞤筋惕汗漏不止之甚。故不必真武湯。
及桂枝加附子湯救急之法也。若服而而未除者。恐亦必當加入也。
辨誤，前注傢俱認作傷寒發汗後。寒邪不能盡出所致。誤矣。夫傷寒發汗。即或寒邪未盡。既汗之後。亦無身反疼痛之理。身疼雖屬傷寒本證。設汗後未除。則脈當浮緊。何反沉遲。況桂枝本為解肌。於寒傷營之證。已在禁例。且叮嚀告戒曰不可與也。當取識此。勿令誤也。
若傷寒而用桂枝。豈仲景立法自犯乎。桂枝湯已在所禁。可更加芍藥人參以收補之耶。此不辨自明者也。既曰桂枝新加。而原方不改。則知仍桂枝之舊。更加芍藥生薑人參矣。治法不離乎桂枝。則尤知其為太陽中風矣。復何疑乎。尚論謂名之曰新加者。明非桂枝湯中之舊法也。
恐誤。
桂枝新加湯方
桂枝（三兩），芍藥（四兩），甘草（二兩炙），人參（二兩），生薑（四兩），大棗（十二枚擘）
上六味。以水一斗一升。微火煮取三升。去滓。分溫服如桂枝法。（義在注中不另立論）
病人脈數。數為熱。當消穀引食而反吐者。此以發汗令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。數為客熱。不能消穀。以胃中虛冷。故吐也。
言病人脈數。數則為熱。若胃熱當消穀善飢而引食矣。而反吐者。皆以發汗之故。令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。靈樞經謂谷入於胃。其精專之清氣。化而為營。行於脈中。谷之濁氣。降於下焦。為真陽所蒸。其清陽之氣。慓悍滑疾。行於脈外。直達皮膚而為衛氣。其宗氣積於胸膈之膻中。
上通於肺而為呼吸。然雖有營氣衛氣宗氣三者之分。實即谷之一氣所化也。誤汗而衛外之陽氣敗亡。則膈間之宗氣。胃中之陽氣。悉隨汗出之精液而外泄矣。素問評熱論云。人所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。
復熱者。邪氣也。汗者。精氣也。今汗出而輒復熱者。是邪勝也。不能食者。精無俾也。病而留者。其壽可立而傾也。以經義揆之。此條之義。蓋以發熱汗自出之中風。而又誤發其汗。致令衛外之陽。與胃中之陽氣皆微。膈間之宗氣大虛。故虛陽浮動而脈乃數也。素問陰陽別論云。
凡陽有五。五五二十五陽。所謂陽者。胃脘之陽也。若胃脘之陽氣盛。則能消穀引食矣。然此數非胃中之熱氣盛而數也。乃誤汗之後。陽氣衰微。膈氣空虛。其外越之虛陽所致也。以其非胃脘之真陽。故為客熱。其所以不能消穀者。以胃中虛冷。非唯不能消穀。抑且不能容納。
故吐也。