《傷寒溯源集》~ 卷之一 (7)
卷之一 (7)
1. 中風蓄血
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。
太陽之經脈。起於目內眥之睛明穴。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴。故太陽為膀胱之經。膀胱為太陽之腑。此以太陽中風之陽邪不解。熱邪內走而結於膀胱。則熱在下焦。即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也。其人如狂者。
調經論云。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論云。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。
若其血不得自下。而留蓄於少腹者。當攻之。然外證未解者。恐裡虛邪陷。故尚未可攻。必當先解外邪。得外邪已解。但覺少腹急結者。乃可攻之。宜以桃仁承氣湯下盡蓄血。則愈矣。
桃核承氣湯方
桃仁（五十個去皮），桂枝（二兩），大黃（四兩），芒硝（二兩），甘草（二兩）
桂枝二兩。是後人所改。推仲景立方本意。當是肉桂五錢。漢之五錢。即今之一錢二分也。分三次服之。是每服止五分而已。與硝黃同用。亦未為太過也。
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。內芒硝。更上火微沸。下火。先食溫服五合。日三服。當微利。
承氣。即大小承氣之義。神農本經。謂桃仁主瘀血血閉。潔古云。治血結血秘。通潤大腸。破蓄血。東垣謂桃仁苦重於甘。氣薄味厚。沉而降。陰中之陽。乃手足厥陰藥也。苦以泄滯血。甘以生新血。故破瘀血者用之。其功治熱入血室。泄腹中滯血。除皮膚血熱凝聚。大黃下瘀血積聚。
留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。咸走血。咸軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。
此即至真要大論之所謂君二臣三。奇之制也。
辨誤，此條之如狂。成氏謂熱在膀胱。與血相搏。未至於狂。但不寧爾。條辨以為心主血而屬火。膀胱居下焦而屬水。膀胱熱結。水不勝火。心火無制。熱與血搏。不歸經而反侮所不勝。故走下焦而為蓄血。心雖未病。以火無制。故悖亂顛倒。與心狂無異。又曰少腹者。膀胱也。
急結者。有形之血蓄積也。尚論因之。遂以為熱邪搏血。結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經。水得熱邪。必沸騰而上侮心火。故其人如狂。若少腹急結。則膀胱之血。蓄而不行。余歷觀注傷寒家。動輒以驚狂譫語。及心下悸者。皆作心病論。已屬乖謬。而血蓄膀胱之說。恐尤為不經。
愚謂仲景之意。蓋以太陽在經之表邪不解。故熱邪隨經內入於腑。而瘀熱結於膀胱。則熱在下焦。血受煎迫。故溢入迴腸。其所不能自下者。蓄積於少腹而急結也。況太陽多血少氣。陽明多氣多血。腸胃為受盛之器。傳化糟粕之濁道。百物之所匯。血熱妄行。豈有不歸腸胃者乎。
且膀胱為下焦清道。其蒸騰之氣。由氣化而入。氣化而出。未必能藏蓄血也。即另有溲血一證。亦由腎臟受傷。下焦氣化乖離。故有氣血錯亂之病。然自小便流出者。亦非瘀蓄留滯。成形作塊之血也。若果膀胱之血。蓄而不行。則膀胱瘀塞。下文所謂少腹硬滿。小便自利者。
又何自出乎。歷見蓄血必從大便而出。未見有傷寒蓄血而出於小便者。若果出於小便。因何反用桃仁承氣。及抵當通其大便乎。恐有識者必不以為然也。方中之桂枝。王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云。以上證。詳玩之。當是桂。非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上。桂厚重治下。成氏隨文順釋未足據。
觀此論。可以正千古之訛。復仲景之舊矣。奈何以後注家。又云仍加桂枝分解外邪。恐餘邪少有未解。其血得以留戀不下耳。桃仁承氣之桂枝解外。與大柴胡湯之柴胡解外相仿。益見太陽隨經之熱。非桂枝不解耳。余詳味原文。仲景原云外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。
但小腹急結者。乃可攻之。觀外解已三字。則表邪已去。下文但字之義。則更無餘邪。是桃仁承氣湯。未許用之於外證未解之前。但可用之於外證已解之後。外證既解。又何必仍加桂枝。以分解外邪乎。此方自成氏以來。即改桂為桂枝。其何故也。揣其臆見。是必因熱結膀胱。
迫血妄行。畏桂之辛熱而不敢用。故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄。而以大黃之苦寒。芒硝之鹹寒下之。非以桂之辛熱佐之。安能流通其凝結。融化其瘀滯乎。況硝黃得桂。則無苦寒之慮。桂得硝黃。亦無辛熱之虞矣。嗚呼。仲景醫聖。豈其立法尚有偏弊。必待後人規正耶。
此非仲景誤人。乃後人誤仲景耳。嗟夫。
太陽病。六七日表證仍在。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
太陽中風至六七日。乃邪當入里之候。不應表證仍在。若表證仍在者。法當脈浮。今脈反微而沉。又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表。則太陽之邪。當陷入而為結胸矣。今又反不結胸而其人發狂者。何也。蓋微為陽氣虛。沉為邪在下。以邪不在陽分氣分。故脈微。邪不在上焦胸膈而在下。
故脈沉。熱在下焦者。即上文所謂熱結膀胱也。熱邪煎迫。血沸妄溢。留於少腹。故少腹當硬滿。熱在陰分血分。無傷於陽分氣分。則三焦之氣化仍得運行。故小便自利也。若此者。當下其血乃愈。其所以然者。太陽以膀胱為腑。膀胱以太陽為經。本經自為表裡。其太陽在經之表邪。
隨經內入於腑。其鬱熱之邪。瘀蓄於裡故也。里非三陰也。乃太陽之裡膀胱也。熱瘀膀胱。逼血妄行。溢入迴腸。所以少腹當硬滿也。上條不言脈。此言脈微而沉。上條言如狂。此言發狂。上條云少腹急結。此云少腹硬滿。上條之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承氣下之。
此條之血。必下之乃愈。證之輕重。迥然不同。故不用桃仁承氣湯。而以攻堅破瘀之抵當湯主之。
抵當湯方
水蛭（三十個油熬），虻蟲（三十個去翅足熬），桃仁（二十個去皮研），大黃（三兩酒浸）
上四味為末。以水五升。煮取三升。去滓。溫服一升。不下再服。水蛭苦鹹。與虻蟲皆為肝經血分之藥。性皆嗜血。故善咂牛馬人血。聞氣即著。其喙鋒利。所以為攻瘀破血之精銳。合桃仁大黃而為抵當湯丸也。抵當者。言瘀血凝聚。固結膠黏。即用桃仁承氣。及破血活血諸藥。
皆未足以破其堅結。非此尖銳鑽研之性。不能抵當。故曰抵當。世俗畏水蛭入腹再活。皆不敢用。不知彼雖易生之物。若不得天地雨露之氣。泥水濕熱之助。豈得再生。況已經熬炒。絹濾去滓。已是無形。但存氣味矣。又受人腸胃之火氣。運行消鑠。已達病所。消化瘀血。隨大便而並出矣。
焉得更留於人腹耶。愚醫每每惑之。然則仲景肯誤人耶。殊屬可笑。成氏謂苦走血。咸勝血。凡本草醫書皆宗之。素問宣明五氣篇云。咸走血。陰陽應象論云。咸勝苦。蓋血為水類。鹹味入之。故血之味鹹。苦為火味。咸為水味。水能制火。故咸勝苦。成氏之說。終不知其何所自出也。
太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。抵當湯主之。
此又以小便之利與不利。以別血證之是與非是也。身黃。遍身俱黃也。沉為在裡而主下焦。結則脈來動而中止。氣血凝滯。不相接續之脈也。前云少腹當硬滿。此則竟云少腹硬。脈證如此。若猶小便不利者。終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃。非血證發黃也。故為無血。若小便自利而如狂。
則知熱邪與氣分無涉。故氣化無乖。其邪在陰血矣。又知血在下焦。所以脈沉結。少腹硬也。如此乃為蓄血發黃。此血證最詳最審。更無差誤之真諦也。故必以抵當湯主之。