《傷寒溯源集》~ 卷之一 (7)
卷之一 (7)
1. 中風蓄血
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。
太陽之經脈。起於目內眥之睛明穴。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴。故太陽為膀胱之經。膀胱為太陽之腑。此以太陽中風之陽邪不解。熱邪內走而結於膀胱。則熱在下焦。即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也。其人如狂者。
調經論云。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論云。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。
白話文：
太陽經脈從眼睛內角的睛明穴開始，向上到達額頭的百會穴，從百會穴進入腦部，再從腦部出來，沿著後頸往下，貼著脊柱到達腰部，進入督脈，連接腎臟，歸屬於膀胱，最後到達腳小趾的至陰穴。所以太陽經是膀胱的經脈，膀胱是太陽的臟腑。這是指太陽經中風的陽邪沒有解開，熱邪進入體內，積聚在膀胱，導致下焦發熱，也就是下文所說的“太陽隨經瘀熱在裡”。病人像發狂一樣，
調經論雲。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論雲。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。
《調經論》說：血屬陰，氣屬陽，所以會驚狂。 《生氣通天論》說：陰氣不足以制陽氣，就會脈象微弱急促，而發狂。 這裡說病人“如狂”，是指狂躁程度還不嚴重，他們言語動作雖然失常，但還沒有到脫衣服亂跑、爬高唱歌、翻牆上房、胡言亂語、不分親疏地謾罵的程度。 下焦發熱，就會迫使血從下面流出來。血流下來，熱邪也就隨著血流排出，所以病就好了。
若其血不得自下。而留蓄於少腹者。當攻之。然外證未解者。恐裡虛邪陷。故尚未可攻。必當先解外邪。得外邪已解。但覺少腹急結者。乃可攻之。宜以桃仁承氣湯下盡蓄血。則愈矣。
桃核承氣湯方
桃仁（五十個去皮），桂枝（二兩），大黃（四兩），芒硝（二兩），甘草（二兩）
桂枝二兩。是後人所改。推仲景立方本意。當是肉桂五錢。漢之五錢。即今之一錢二分也。分三次服之。是每服止五分而已。與硝黃同用。亦未為太過也。
白話文：
如果血氣無法自然排出，而積聚在小腹之中，就應該要攻伐它。但是，如果外在的症狀還沒有消除，就擔心內部虛弱，邪氣會趁虛而入，所以還不能立即攻伐。必須先要消除外在的病邪，待外邪消除後，只感覺小腹緊結，就可以攻伐它。應該用桃仁承氣湯來徹底排出積血，就能痊癒了。
桃核承氣湯方
桃仁（五十個去皮），桂枝（二兩），大黃（四兩），芒硝（二兩），甘草（二兩）
方中的桂枝二兩，是後人修改的。推測張仲景立方本意，應該是肉桂五錢。漢代的五錢，相當於現在的一錢二分。分三次服用，也就是每次服用五分而已。與芒硝、大黃一起使用，也並不過分。
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。內芒硝。更上火微沸。下火。先食溫服五合。日三服。當微利。
承氣。即大小承氣之義。神農本經。謂桃仁主瘀血血閉。潔古云。治血結血秘。通潤大腸。破蓄血。東垣謂桃仁苦重於甘。氣薄味厚。沉而降。陰中之陽。乃手足厥陰藥也。苦以泄滯血。甘以生新血。故破瘀血者用之。其功治熱入血室。泄腹中滯血。除皮膚血熱凝聚。大黃下瘀血積聚。
留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。咸走血。咸軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。
白話文：
「承氣」指的是大小承氣湯的功效。根據《神農本草經》記載，桃仁可以治療瘀血和血閉。古人認為桃仁可以治療血結血祕、通潤大腸、破除蓄積的血液。東垣先生說桃仁苦味比甘味重，氣薄味厚，具有沉降的特性，屬陰中之陽，是手足厥陰經的藥物。苦味可以瀉去停滯的血液，甘味可以生長新的血液，所以治療瘀血時會使用它。桃仁的作用包括治療熱邪入侵血室，瀉去腹中瘀滯的血液，消除皮膚上的血熱凝聚。大黃可以瀉下瘀血和積聚的物質。
藥材解釋
留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。鹹走血。鹹軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。
這方劑可以清除留滯的飲食物，盪滌腸胃，推陳致新。芒硝性味鹹寒，具有下泄、走血、軟堅的作用。當熱邪侵入體內時，可以用鹹寒之性來治療。桂枝雖然具有補五勞七傷、通九竅、利關節、益精補腎暖腰膝、治攣縮、續筋骨、生肌肉、引血化膿、發汗等功效，但是它最擅長的還是通血脈、消瘀血。甘草可以保護脾胃，緩和了大黃和芒硝的寒涼峻猛之性。
此即至真要大論之所謂君二臣三。奇之制也。
辨誤，此條之如狂。成氏謂熱在膀胱。與血相搏。未至於狂。但不寧爾。條辨以為心主血而屬火。膀胱居下焦而屬水。膀胱熱結。水不勝火。心火無制。熱與血搏。不歸經而反侮所不勝。故走下焦而為蓄血。心雖未病。以火無制。故悖亂顛倒。與心狂無異。又曰少腹者。膀胱也。
急結者。有形之血蓄積也。尚論因之。遂以為熱邪搏血。結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經。水得熱邪。必沸騰而上侮心火。故其人如狂。若少腹急結。則膀胱之血。蓄而不行。余歷觀注傷寒家。動輒以驚狂譫語。及心下悸者。皆作心病論。已屬乖謬。而血蓄膀胱之說。恐尤為不經。
白話文：
這就是《至真要大論》中所說的“君二臣三”，奇制也。
這裡的說法錯了，像瘋了似的。成氏認為熱在膀胱，與血相搏，還沒到瘋狂的程度，只是不寧而已。條辨認為心主血而屬火，膀胱位於下焦而屬水。膀胱熱結，水不勝火，心火無制，熱與血搏，不歸經而反侮所不勝，所以跑到下焦而形成蓄血。心雖然沒有生病，但由於火無制，所以導致心神悖亂顛倒，與心狂無異。又說少腹就是膀胱。
急結，就是有形之血蓄積。上面論述的原因，就把它認為是熱邪搏血，結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經，水得熱邪，必然沸騰而向上侮犯心火，所以患者像瘋了似的。如果少腹急結，則是膀胱中的血蓄積而不能流動。我過去觀察傷寒醫家的著作，動不動就以驚狂譫語、心下悸動作為心病論，已經很荒謬了，而血蓄膀胱的說法，恐怕更不合經。
愚謂仲景之意。蓋以太陽在經之表邪不解。故熱邪隨經內入於腑。而瘀熱結於膀胱。則熱在下焦。血受煎迫。故溢入迴腸。其所不能自下者。蓄積於少腹而急結也。況太陽多血少氣。陽明多氣多血。腸胃為受盛之器。傳化糟粕之濁道。百物之所匯。血熱妄行。豈有不歸腸胃者乎。
且膀胱為下焦清道。其蒸騰之氣。由氣化而入。氣化而出。未必能藏蓄血也。即另有溲血一證。亦由腎臟受傷。下焦氣化乖離。故有氣血錯亂之病。然自小便流出者。亦非瘀蓄留滯。成形作塊之血也。若果膀胱之血。蓄而不行。則膀胱瘀塞。下文所謂少腹硬滿。小便自利者。
又何自出乎。歷見蓄血必從大便而出。未見有傷寒蓄血而出於小便者。若果出於小便。因何反用桃仁承氣。及抵當通其大便乎。恐有識者必不以為然也。方中之桂枝。王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云。以上證。詳玩之。當是桂。非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上。桂厚重治下。成氏隨文順釋未足據。
白話文：
我認為仲景的意思是：由於太陽經表面的邪氣未能解開，所以熱邪便隨經脈進入內臟，而瘀熱積聚在膀胱，導致下焦發熱。血液因熱而煎熬，所以溢出流入迴腸。那些不能自行向下排出的血液，就積存在小腹，形成硬塊。況且，太陽經氣血偏虛，而陽明經氣血偏盛，腸胃作為受納食物的器官，也是傳化糟粕的通道，百物匯聚於此。血熱妄行，怎麼可能不歸宿於腸胃呢？
而且，膀胱是下焦的排泄通道，它蒸騰的氣，是通過氣化而進入，再通過氣化而排出，並不一定能儲存血液。即使有別的溲血癥狀，也是因為腎臟受損，下焦氣化失調，導致氣血混亂而引起的。然而，從小便流出的血，並不是瘀積停留、形成硬塊的血液。如果真的是膀胱的血液蓄積不排，那麼膀胱就會瘀塞，下文中所說的「少腹硬滿，小便自利」，
又怎麼會自己排出呢？我多次見過蓄血癥，都是從大便排出，從未見過傷寒蓄血從小便排出的。如果真的是從小便排出，為什麼還要用桃仁承氣湯及抵當湯通其大便呢？恐怕有識之士都不會認同這種說法。方劑中的桂枝，王肯堂先生曾在《傷寒準繩》中斷定，以上證狀，仔細研究就會明白，應該是桂，而不是桂枝。因為桂枝輕揚，治上焦，而桂厚重，治下焦。成氏的隨文順釋不足為據。
觀此論。可以正千古之訛。復仲景之舊矣。奈何以後注家。又云仍加桂枝分解外邪。恐餘邪少有未解。其血得以留戀不下耳。桃仁承氣之桂枝解外。與大柴胡湯之柴胡解外相仿。益見太陽隨經之熱。非桂枝不解耳。余詳味原文。仲景原云外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。
但小腹急結者。乃可攻之。觀外解已三字。則表邪已去。下文但字之義。則更無餘邪。是桃仁承氣湯。未許用之於外證未解之前。但可用之於外證已解之後。外證既解。又何必仍加桂枝。以分解外邪乎。此方自成氏以來。即改桂為桂枝。其何故也。揣其臆見。是必因熱結膀胱。
白話文：
觀察這篇論述，可以糾正千古以來的誤解，恢復張仲景原本的理論。然而，後續的注釋家們又提出要加入桂枝來分解除外邪，恐怕是因為還有一些餘邪沒有完全清除，使得血液不能正常流通。桃仁承氣湯中的桂枝解除外邪，和大柴胡湯中的柴胡解除外邪的原理相似，進一步證明瞭太陽經的熱邪並非桂枝不能解決。詳細品讀原文，張仲景實際上提到「外不解者」時，還不適合進行攻擊性治療，應該先解除外邪。只有當外邪已經解除了，纔可進行攻擊性治療。
但若患者出現小腹緊繃結硬的情況，纔可以進行攻擊性治療。從「外解已」三個字可以看出，表邪已經被去除，而「但」字的意義則表示沒有其他的餘邪存在，因此，桃仁承氣湯不允許在外部症狀未解除之前使用，但可以在外部症狀已經解除之後使用。既然外部症狀已經解除，再加入桂枝來分解除外邪又有何必要呢？自成氏以來，此方就將桂枝改為桂，其原因何在呢？根據我的推測，一定是因為熱結於膀胱所致。
迫血妄行。畏桂之辛熱而不敢用。故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄。而以大黃之苦寒。芒硝之鹹寒下之。非以桂之辛熱佐之。安能流通其凝結。融化其瘀滯乎。況硝黃得桂。則無苦寒之慮。桂得硝黃。亦無辛熱之虞矣。嗚呼。仲景醫聖。豈其立法尚有偏弊。必待後人規正耶。
此非仲景誤人。乃後人誤仲景耳。嗟夫。
太陽病。六七日表證仍在。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
太陽中風至六七日。乃邪當入里之候。不應表證仍在。若表證仍在者。法當脈浮。今脈反微而沉。又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表。則太陽之邪。當陷入而為結胸矣。今又反不結胸而其人發狂者。何也。蓋微為陽氣虛。沉為邪在下。以邪不在陽分氣分。故脈微。邪不在上焦胸膈而在下。
白話文：
血氣不順暢，亂竄全身。因為害怕桂枝的辛熱，所以不敢使用。因此用桂枝代替。卻不知血氣已經瘀積，用大黃的苦寒、芒硝的鹹寒來瀉下，若不以桂枝的辛熱輔助，怎麼能使凝結的血氣流通，融化瘀滯呢？況且硝黃加入桂枝，就沒有苦寒之虞；桂枝加入硝黃，也就不會有辛熱的擔憂了。唉，仲景醫聖，難道他的治病方法還有偏頗之處，一定要等後人來糾正嗎？
這不是仲景誤導人，而是後人誤解了仲景啊！嘆息啊！
太陽病，六七天表證仍然存在，脈象微弱而沉，卻沒有結胸的症狀，病人還發狂。這是因為熱氣在身體的下焦，少腹應該硬脹，小便自利，這就是病情將要好轉，因為下血就能痊癒。這是因為太陽經循行的瘀熱在裡面的緣故。《抵當湯》可以治療這個病症。
太陽中風，到了六七天，邪氣就應該進入裡面的時候，表證不應該再存在。如果表證還存在，理應脈象浮，現在脈象反而微弱而沉，就不是邪氣在表面的脈象了。既然邪氣不在表面，那麼太陽經的邪氣就應該深入而形成結胸。現在卻沒有結胸，病人反而發狂，這是為什麼呢？這是因為脈象微弱是陽氣虛，脈象沉是邪氣在下，因為邪氣不在陽氣和氣分，所以脈象微弱；邪氣不在上焦胸膈，而在下焦，所以沒有結胸。
故脈沉。熱在下焦者。即上文所謂熱結膀胱也。熱邪煎迫。血沸妄溢。留於少腹。故少腹當硬滿。熱在陰分血分。無傷於陽分氣分。則三焦之氣化仍得運行。故小便自利也。若此者。當下其血乃愈。其所以然者。太陽以膀胱為腑。膀胱以太陽為經。本經自為表裡。其太陽在經之表邪。
隨經內入於腑。其鬱熱之邪。瘀蓄於裡故也。里非三陰也。乃太陽之裡膀胱也。熱瘀膀胱。逼血妄行。溢入迴腸。所以少腹當硬滿也。上條不言脈。此言脈微而沉。上條言如狂。此言發狂。上條云少腹急結。此云少腹硬滿。上條之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承氣下之。
白話文：
因此脈象沉伏，表示熱邪在下焦，也就是先前所說的熱結膀胱。熱邪煎熬迫使血液沸騰而妄溢，停留在小腹，所以小腹會感到堅硬飽滿。熱邪在陰分血分，未傷及陽分氣分，因此三焦之氣化運作正常，所以小便仍然通暢。這種情況，應該下血方能痊癒。之所以如此，是因為太陽經以膀胱為腑，膀胱以太陽經為經，本經自身表裡相連。太陽經表面的邪氣，隨著經絡內入於腑，因此鬱熱的邪氣積聚在裡，而這個裡指的是太陽經的裡，也就是膀胱。熱邪瘀積在膀胱，逼迫血液妄行，溢入迴腸，因此小腹會感到堅硬飽滿。上文未提及脈象，而這裡說脈象微弱而沉伏；上文說神志如狂，而這裡說發狂；上文說小腹急結，而這裡說小腹硬滿。上文中提到一些病人血熱自行消退，而那些血熱未消退的，就需要用桃仁承氣湯來瀉下。
此條之血。必下之乃愈。證之輕重。迥然不同。故不用桃仁承氣湯。而以攻堅破瘀之抵當湯主之。
抵當湯方
水蛭（三十個油熬），虻蟲（三十個去翅足熬），桃仁（二十個去皮研），大黃（三兩酒浸）
上四味為末。以水五升。煮取三升。去滓。溫服一升。不下再服。水蛭苦鹹。與虻蟲皆為肝經血分之藥。性皆嗜血。故善咂牛馬人血。聞氣即著。其喙鋒利。所以為攻瘀破血之精銳。合桃仁大黃而為抵當湯丸也。抵當者。言瘀血凝聚。固結膠黏。即用桃仁承氣。及破血活血諸藥。
白話文：
這條血脈中的瘀血，必須要把它排出來才能痊癒。症狀的輕重程度差異很大，因此不用桃仁承氣湯，而以攻堅破瘀的抵當湯來治療。
抵當湯方
水蛭（三十個，用油熬製），虻蟲（三十個，去翅足後熬製），桃仁（二十個，去皮研磨），大黃（三兩，用酒浸泡）
以上四味藥材研磨成粉末，用五升水煮沸，煮至三升，過濾渣滓，溫熱服用一升。若服用後未見效果，可再次服用。
水蛭味苦鹹，與虻蟲都是肝經血分之藥，性皆喜愛血液，善於吸食牛馬及人血，聞到血腥味就會立刻附著。它們的口器鋒利，因此是攻破瘀血的精銳藥物。將水蛭、虻蟲、桃仁和大黃混合在一起，就製成了抵當湯。抵當，是指瘀血凝結在一起，固結膠黏，即使使用桃仁承氣湯和其他破血活血的藥物也難以化解。
皆未足以破其堅結。非此尖銳鑽研之性。不能抵當。故曰抵當。世俗畏水蛭入腹再活。皆不敢用。不知彼雖易生之物。若不得天地雨露之氣。泥水濕熱之助。豈得再生。況已經熬炒。絹濾去滓。已是無形。但存氣味矣。又受人腸胃之火氣。運行消鑠。已達病所。消化瘀血。隨大便而並出矣。
焉得更留於人腹耶。愚醫每每惑之。然則仲景肯誤人耶。殊屬可笑。成氏謂苦走血。咸勝血。凡本草醫書皆宗之。素問宣明五氣篇云。咸走血。陰陽應象論云。咸勝苦。蓋血為水類。鹹味入之。故血之味鹹。苦為火味。咸為水味。水能制火。故咸勝苦。成氏之說。終不知其何所自出也。
白話文：
藥物本身不足以化解堅硬的病結，必須要有尖銳鑽研的藥性才能克服。因此才說「抵當」。世俗害怕水蛭入腹後會再活，所以不敢使用。卻不知水蛭雖然容易再生，但若沒有天地雨露和泥水濕熱的滋養，又怎麼可能再生呢？何況已經經過熬炒，用絹布濾去雜質，只剩下藥氣，已經無形。更何況進入人體腸胃後，會被火氣運化消融，到達病灶處，消散瘀血，隨著大便排出體外，怎麼可能留在人腹中呢？那些愚蠢的醫生總是對此迷惑不解，實在可笑。仲景怎麼會誤人呢？成氏說苦走血，鹹勝血，所有本草醫書都遵循這個說法。《素問·宣明五氣篇》說：「鹹走血」，《陰陽應象論》說：「鹹勝苦」。因為血是水類，鹹味入血，所以血的味道是鹹的；苦是火味，鹹是水味，水能克火，所以鹹勝苦。成氏的說法，其實並不知道其來源。
太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。抵當湯主之。
此又以小便之利與不利。以別血證之是與非是也。身黃。遍身俱黃也。沉為在裡而主下焦。結則脈來動而中止。氣血凝滯。不相接續之脈也。前云少腹當硬滿。此則竟云少腹硬。脈證如此。若猶小便不利者。終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃。非血證發黃也。故為無血。若小便自利而如狂。
則知熱邪與氣分無涉。故氣化無乖。其邪在陰血矣。又知血在下焦。所以脈沉結。少腹硬也。如此乃為蓄血發黃。此血證最詳最審。更無差誤之真諦也。故必以抵當湯主之。
白話文：
太陽病，全身發黃，脈象沉而緊結，小腹硬，小便不暢，這是沒有血證。如果小便暢通，病人卻像發狂一樣，才是真正的血證，需要用抵當湯治療。
這裏根據小便是否通暢，來區分血證的真假。全身發黃，指的是全身皮膚都呈黃色。脈象沉，說明病邪在裡，主要影響下焦。脈象緊結，說明脈搏跳動時有阻礙，氣血凝滯，脈絡不暢通。之前說過少腹應該硬滿，現在說少腹硬，如果脈象和症狀都這樣，但小便還是不暢，那麼還是胃中瘀熱鬱積導致的發黃，不是血證發黃，所以說是沒有血證。
如果小便暢通，卻像發狂一樣，說明熱邪沒有影響到氣分，所以氣化正常。邪氣在陰血之中，而且血在下焦，所以脈象沉緊結，小腹硬。這樣就是蓄血導致的發黃，這是血證中最確切、最準確的診斷，沒有任何錯誤。所以一定要用抵當湯治療。