《傷寒溯源集》~ 卷之三 (21)
卷之三 (21)
1. 心下痞證治第四
故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入里。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。
氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。
而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經絡。審清脈理。有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。
而不在於中風傷寒也明矣。此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。若表證未除者。未可攻也。漐漐。熱汗微出也。其人漐漐然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表症而後有也。
邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生薑瀉心湯條下所云。
心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。
結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬），甘遂，大戟，大棗（十枚擘）
上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。
白話文：
所以治療方法各有不同。這裡所說的「痞」，大多是太陽經的表邪進入體內所造成的。因為膀胱是太陽經的腑，痞症雖然結在心下，但邪氣已經進入體內，侵犯到膀胱。如果使用瀉心的方法，不但痞症無法解除，病人還會感到口渴、口乾、煩躁，小便也不順暢。
足太陽膀胱經是儲存津液的所在，必須藉由三焦的氣化作用才能運行。所謂氣化，就是下焦的氣向上升騰，然後上焦的氣下降。氣上升就能使津液向上運行，形成鼻涕、口水；氣下降則使津液向下流動，形成大小便。邪氣侵犯膀胱，會導致下焦的氣無法上升，津液也就無法向上輸布，所以會感到口渴、口乾、煩躁。下焦的氣無法上升，上焦就沒有津液可以下降，因此小便不順暢。所以要用五苓散來治療。相關說明在五苓散的方論中有提到。
但口渴、口乾、煩躁，與傷寒誤發汗初期的脈浮、數、煩渴症狀相似。雖然有誤發汗、誤用瀉下的不同，但下焦虛寒無火的狀況是相同的。只要能夠正確判斷經絡，仔細審查脈象，就不應該有所懷疑或畏縮。總而言之，臨證時猶豫不決，開方時躊躇不定，都是因為平時對於醫理不夠堅信，功夫還不到家。難道古人有什麼秘密沒有傳授嗎？
太陽中風，出現腹瀉、嘔吐，在表證解除後，才可以考慮使用攻下的方法。病人出現持續出汗、時好時壞、頭痛、心下痞硬、脹滿牽引到脅下疼痛、乾嘔、呼吸急促、出汗但不怕冷，這是表證已解而裡證未和的現象，應該用十棗湯來治療。
以前的說法認為，風邪侵犯衛表而誤用瀉下，就會形成結胸；寒邪侵犯營分而誤用瀉下，就會形成痞症。這種說法是用來解釋《傷寒論》中發於陽或發於陰的意義。之前已經有提到過傷寒六七天出現的結胸熱實症，以及傷寒十多天出現的結胸無大熱症。又在半夏瀉心湯的條文中，提到傷寒會出現結胸和痞症。而這裡又說太陽中風會出現心下痞硬，可見張仲景所說的發於陽或發於陰，是指陰經或陽經，而不是單純指中風或傷寒。
這一段並沒有描述表證，直接說腹瀉、嘔吐，是因為邪熱已經侵犯腸胃，體內已經受邪，似乎可以用攻下的方法。但即使邪氣入裡，也必須在表證已經解除的情況下，才能使用攻下的方法。如果表證還沒有解除，就不可以攻下。
「漐漐」是指微微出熱汗。病人身體發熱、微微出汗、時好時壞，這表示邪氣已經進入陽明經，類似自汗、潮熱的情況。頭痛並不一定是因為表證才會出現，邪氣結在體內，陽邪鬱積在上面，也會引起頭痛。心下痞硬、脹滿，牽引到脅下疼痛，表示邪氣已經入裡，阻塞在中焦胃脘之間，所以會感到心下痞硬。如果只是氣滯造成的痞，就不會出現硬滿，也不會牽引到脅下疼痛。
因為邪氣已經入裡，胃不能正常運送津液，導致水飲停滯，所以心下會感到硬滿，氣機無法舒展，疼痛也會牽引到脅下。這就如同生薑瀉心湯條文下所說的，心下痞硬，脅下有水氣，也如同所謂的水停留在胸脅。邪氣在胃中，所以會氣逆而乾嘔。中焦痞塞，所以會中滿而呼吸急促。這些都是必須使用攻下法的症狀。但必須在出汗而不怕冷的情況下，才能確定表邪已經完全解除，邪氣已經進入陽明經，只是裡證還沒有調和。裡證未和，是胃被邪氣困住，不能正常運送津液，使津液停留在胸脅之間。這與結胸熱實、心下疼痛、按壓時堅硬如石的狀況不同。
結胸有熱實，所以用大陷胸湯來治療，以大黃、芒硝為主要藥物。雖然這裡的痞症也屬於實證，但終究不如結胸那樣有實熱。所以應該去除體內的水濕痰飲之邪，讓胃氣調和，氣機自然就能夠順暢運行。因此用十棗湯來治療。
十棗湯的藥方
芫花（熬製）、甘遂、大戟、大棗（十枚，掰開）
將以上三味藥材等分研磨成粉末。用一升半的水，先煮肥大的大棗十枚，煮到剩八合，去渣，然後加入藥粉。身體強壯的人服用一錢匕，體弱的人服用半錢。溫服，在清晨服用。如果服藥後排泄物不多，症狀沒有解除，隔天可以再服一次，劑量增加半錢。等到快速排便後，就可以用米粥來調養身體。