《傷寒溯源集》~ 卷之三 (20)
卷之三 (20)
1. 心下痞證治第四
為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
湯藥。盪滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。
而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。
非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。其所重者。全在複利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂餘糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。
水穀不得分消。故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能瞭然。何必多贅。所以仲景自敘中雲。觀今之醫。
不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂（一斤研碎），禹餘糧（一斤研碎）
以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸澼泄痢也。禹餘糧性澀。
故主下焦。李先知詩曰。下焦有病人難會。須用餘糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。即緊反入里也。有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。
白話文：
這是一種平穩的治療方法，不需要使用奇特的手段，也不需要強硬的霸道方式，所謂的「不偏不倚」，就是君王應走的平正之道。
因為傷寒而服用湯藥，導致腹瀉不止，胸口下方感覺痞塞、硬結。服用瀉心湯後，又用其他藥物來止瀉，但腹瀉仍然不止。醫生又用理中湯來治療，結果腹瀉更加嚴重。理中湯主要是調理中焦，而現在腹瀉的問題出在下焦，應該用赤石脂禹餘糧湯來治療。如果腹瀉還是止不住，應該考慮疏通小便。
湯藥是一種具有清洗作用的藥物，而「他藥」也是指具有向下疏導作用的藥物。這一段從「傷寒服湯藥」到「利不止」，都是在講因為之前誤用瀉藥而導致胸口痞塞的問題。不需要過度關注「醫生用理中湯」這一段，因為這是在告訴人們，病情並不是一成不變的，治療方法也應該靈活變通，要仔細觀察病情，隨時調整治療方案，不能死守著一種方法來治療所有疾病。前面提到的五種瀉心湯所治療的症狀，無論是寒證、熱證、攻法還是補法，都是針對邪氣停留在中焦的情況。
然而，還有一種情況是氣虛下陷，導致腹瀉的問題出在下焦。所以說，理中湯只能調理中焦的虛寒，與下焦的問題毫不相關。因為藥不對症，所以腹瀉才會更加嚴重，這裡說的「益甚」，是指藥物沒有對症下藥，不能止瀉反而加重病情，並不是理中湯有什麼副作用導致腹瀉加重。把這種情況比喻成把鄰國當成排水溝，也有些言過其實了。既然病在下焦，大腸滑脫，非用厚重的藥物不能到達下焦，非用收澀的藥物不能固住脫泄。所以要用赤石脂禹餘糧湯來治療。然而，這個方子和方法，語氣還是過於形式化，不是張仲景真正想要強調的重點。他真正看重的是「腹瀉不止，應當疏通小便」這句話。如果說元氣沒有完全虛脫，只是大腸滑脫，那麼用赤石脂、禹餘糧來收澀就可以見效。如果已經用瀉藥瀉過，又再次瀉，導致真氣已經虛弱，下焦沒有火力，真陽無法發揮其蒸騰氣化的功能，那麼清濁之氣就不能正常升降，水穀就不能正常消化吸收，所以腹瀉才會持續不止。這種情況，單純用收澀藥物是無法治癒的。必須讓下焦有火力，氣化功能才能正常運行，這樣才能談得上治療。這裡只說要疏通小便，而沒有具體開出藥方，是因為三焦、膀胱氣化的理論非常複雜，不是一句話就能概括的，所以沒有在這裡詳細記載。如果後世有人能自我領悟，學識深厚，精通醫學經典，自然能心領神會，不需要多加贅述。所以張仲景在序言中說：「觀察現在的醫生，不思考研究醫學經典的要義，以發展自己的醫學知識，只是沿襲家傳的技術，從頭到尾都依循舊規。在診斷疾病的時候，只求口頭上的應付，卻想達到起死回生的效果，實在是太難了。」關於膀胱氣化的理論，可以參考五苓散方的相關論述。
赤石脂禹餘糧湯的配方
赤石脂（一斤，研磨成粉），禹餘糧（一斤，研磨成粉）
將以上兩味藥，用水六升煎煮，取二升藥液，去除藥渣，分三次服用。
徐之才說，收澀可以治療脫泄，例如牡蠣、龍骨等藥物就屬於這一類。李時珍說，牡蠣、龍骨、海螵蛸、五倍子、五味子、烏梅、榴皮、訶子、粟殼、蓮房、棕灰、石脂等都是收澀的藥物。其中，赤石脂和禹餘糧都是手足陽明經的藥物。赤石脂藥性溫和，質地厚重且具有收澀的作用。因為它收澀而且厚重，所以能收斂濕氣、固澀下焦。因為它甘甜且溫和，所以能補益氣、調理中焦。這裡的「中」，指的是腸胃肌肉；「下」，指的是腸道泄瀉。禹餘糧藥性收澀，所以主要治療下焦的疾病。李先知有詩說：「下焦的疾病難以理解，必須要用禹餘糧和赤石脂。」李時珍又說，脫泄有氣脫、血脫、精脫、神脫之分，脫泄的症狀是散而不收，所以要用酸澀、溫和、平和的藥物來收斂耗散的氣血。然而，氣是血的統帥，所以氣脫要兼顧使用補氣藥物，血脫要兼顧使用補血藥物和補氣藥物。這也是桃花湯治療脫泄的原理。
因為誤用瀉藥的緣故，導致胸口下方痞塞，用瀉心湯來治療，但痞塞的症狀沒有解除，病人感到口渴、口乾、煩躁，小便不暢，應該用五苓散來治療。
這裡說的是因為之前誤用瀉藥，導致邪氣深入體內，胸口下方痞硬，應該用瀉心湯來治療。然而，瀉心湯的使用並不單一，有治療誤用瀉藥導致寒邪入侵而引起的痞塞，也有治療瀉後胃氣虛弱而引起的痞塞，還有治療汗解後陰邪內結的痞塞。所以，有攻下熱實的方法，也有攻下兼溫經復陽的方法，有溫中散痞的方法，也有溫補宣開的方法。大體來說，都要根據病情來選擇治療方法。